骨与关节感染讲义.doc

急性骨髓炎导致原因主要为全身其它部位化脓性感染血液播散、局部外伤、周围感染蔓延。急性血源性骨髓炎多发于儿童，长骨干骺端多见。病因：致病菌80%为金黄色葡萄球菌，10%为白色葡萄球菌，偶见其他细菌病因：干骺端毛细血管网，血流缓慢；细菌栓子容易附着栓塞；干骺端容易损伤出血。病理：骨质破坏、坏死和反应性成骨同时存在。早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。病理：骨内压力增高，炎症沿Havers管和Volkman管蔓延，骨膜下脓肿，软组织脓肿病理：骨坏死、病理性骨折、死骨密度高病理：儿童骺板是天然屏障，防止脓肿进入关节腔。成人容易引起化脓性关节炎。病理：脓肿死骨形成同时，新骨包壳形成。小的死骨可以排出体外、吸收、爬行替代。大块死骨残留，死腔不能闭合，感染不能消灭，形成慢性骨髓炎。临床表现：好发儿童，常见胫骨、股骨、肱骨、髂骨。临床表现：有感染病史或外伤史。起病急，全身中毒症状，高热、食欲减退、烦躁、头痛、呕吐、惊厥、寒战脉速。临床表现：患肢保护位，肌肉痉挛。局部红、肿、热、痛、波动感临床表现：1-2周后 病理性骨折 3-4周后 破溃形成窦道实验室检查：白细胞记数增高，中性增多；血培养阳性。血沉加快，C-反应蛋白增高。影象学检查：10-14天里X线无异常，2周后出现局部骨破坏、脱钙、板层状新骨形成。CT、ECT和MRI有助于早期诊断。诊断：（1）起病急剧，有全身中毒症状；（2）局部持续性剧痛，患肢不活动；（3）干骺端有深压痛；（4）白细胞记数和中性粒细胞增多等炎症表现；（5）早期局部分层穿刺，明确诊断。鉴别诊断：软组织炎症、风湿性关节炎和化脓性关节炎、恶性骨肿瘤。治疗：目的在于尽早控制炎症，防止死骨形成。治疗：（1）早期联合足量运用有效广谱抗生素；（2）局部引流，钻孔减压或开窗灌洗；（3）局部固定，石膏固定或牵引；（4）支持治疗，补液输血。慢性骨髓炎病因：急性骨髓炎治疗不当或者不及时而发展所致。病理：急性骨髓炎后残留死骨、窦道、死腔，即为慢性骨髓炎。病理：死骨难以吸收排出，反应性成骨形成包壳、死腔，抗菌药物和自身抵抗力难以到达病灶处。病理：脓液因暂时引流排出，窦道闭合；抵抗力下降又再次出现破溃。病理：长期反复发作，导致骨质增生硬化，变形。软组织多处窦道，大量疤痕增生，皮肤色素沉着，局部长期发作可导致鳞癌变，全身导致消耗性淀粉样变。临床表现：静止期无表现，可反复发作的红肿热痛表现。局部肢体增粗、变形，肤色暗黑、皮肤菲薄、皮下组织变硬增厚。可见窦道瘘管口，肉芽组织增生，探针可触及骨面，有死骨排出。临床表现：急性发作表现为急性骨髓炎，全身发热、局部红肿热痛。实验室检查显示白细胞和中性粒细胞计数增多，血沉加快，C-反应蛋白增高。影像学检查：急性期表现为骨质疏松、虫蛀样改变。慢性期表现为骨硬化区，可见包壳、死骨、死腔。整个长骨增粗、密度不均匀、畸形。诊断：根据病史和临床表现，有死骨排出、死骨暴露于伤口内、探针经瘘管窦道可以触及粗糙骨面，即可确诊。窦道造影可以帮助显示病变范围。治疗：原则是彻底摘除死骨、清除增生的疤痕和肉芽组织、消灭死腔、改善局部血液循环、为愈合创造条件。治疗：手术指征为有死骨并已经分离清楚、有死腔伴窦道流脓、包壳已经充分形成、能替代原来的骨干。治疗：手术禁忌证为慢性骨髓炎急性发作期只能作引流手术、包壳未形成、开放骨折未愈合。治疗：死骨摘除，窦道切除，碟形手术，ORR疗法，抗生素珠链，肌皮瓣覆盖、截肢术。化脓性关节炎多见于儿童，最常发生于髋关节和膝关节，原因主要为全身其它部位化脓性感染血液播散、局部外伤、周围感染蔓延，致病菌为金黄色葡萄球菌为多85%，其次为白色葡萄球菌。病理：三个阶段为浆液性渗出期、浆液纤维蛋白渗出期、脓性渗出期。临床表现：起病急，全身不适，高热畏寒；关节处有红肿热痛表现，关节活动疼痛加剧，不能负重，半屈屈位；关节内有积液，可触及波动感；可发生病理性半脱位或脱位。实验室检查：白细胞和中性粒细胞计数增多，血沉加快，C-反应蛋白增高。关节腔穿刺液可为浆液性、血性、脓性。关节液分析可见大量白细胞，培养可见革兰氏阳性菌。影像学检查：早期关节软组织影增大，关节囊膨胀，后逐渐出现周围骨质疏松；后期出现关节软骨破坏，关节间隙狭窄消失。终末期表现为纤维性或者骨性融合。诊断：关节液穿刺和关节液检查对于早期诊断很有意义。关节液可做细胞计数、细菌学检查、药敏试验。鉴别诊断：类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节结核、创伤性关节炎鉴别。治疗 ：早期足量使用有效广谱抗生素，根据关节液细菌学检查和药敏结果调整用药；全身补液支持。局部固定、牵引。治疗：关节腔穿刺排脓、关节内抗生素注射、关节腔切开引流灌洗、关节置换或融合术。骨与关节结核好发于青少年或老年人，好发于脊柱、膝关节、髋关节。病理：骨关节结核大部分都是继发于肺结核，病灶好发于血运差、劳损多、生长活跃的松质骨。病理：骨结核分为松质骨结核（多见于脊椎、胸骨、肋骨、骨盆等），皮质骨结核（多见于长短管状骨的骨干）和干骺端结核。松质骨结核又可以分为边缘型和中央型。关节结核分为滑膜结核和全关节结核。合并症：混合感染为冷脓肿形成窦道和内瘘，继发细菌性感染，表现为急性感染的表现。合并症：晚期全关节结核继发病理性脱位或半脱位，产生各种畸形和纤维强直。合并症：压迫脊髓和神经根。临床表现：起病隐匿，有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、消瘦等表现，儿童有“夜啼”。软组织有肿胀、有寒性脓肿。实验室检查：血常规显示贫血、血沉加快、PPD实验（+）。可以做结核杆菌培养。影像学检查：X线和CT及MRI可以很好地显示松质骨、皮质骨、关节软骨的破坏、增生硬化、以及寒性脓种的形态部位。诊断：确诊依赖于细菌学或病理学检查。鉴别诊断：区别于类风湿性关节炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、色素绒毛结节性滑膜炎、神经性关节病、骨关节梅毒。治疗：全身支持，抗痨药物治疗，一般都在2-3种联合用药，时间为1-2年。治疗：局部处理，制动和关节腔穿刺。治疗：手术包括病灶清除、病灶外植骨融合。治