PCI预防夹层.doc

远离“导管室的梦魇”冠状动脉穿孔的预防与处理对策 冠状动脉穿孔是PCI的严重的并发症之一，也是PCI导致死亡的主要原因之一。国外研究显示，在带膜支架问世以前，其死亡、心脏压塞、心肌梗死与急诊手术率分别为10%、31%、34%和39%。为此，国外学者将其称为导管室的不幸（misadventure）、灾难（disaster）甚至梦魇（nightmare）。 国外研究发现，在单纯球囊成形术时代，冠状动脉穿孔的发生率为0.1%0.4%。在新器械（支架、旋切、旋磨等）时代，其发生率可达0.5%3.0%。近年来，随着慢性闭塞病变介入技术的进展和药物洗脱支架的广泛应用，其发生率还有增高的趋势。在当代PCI条件下，更应积极预防和正确处理冠状动脉穿孔。 冠状动脉穿孔与病变、器械、操作、相关药物等多种因素相关。为此，预防和处理应从多个环节着手。 一、认真分析病变，评估穿孔风险 凡事预则立，不预则废。要预防冠状动脉穿孔，认真的病变评估必不可少。有经验的术者在进行病变评估时，往往习惯多从“坏处”着想。只有多想可能出现的坏结果，才能更有效地规避风险。正如Jeffrey J. Popma所说的，“好的评估源于经验，而经验则源于坏的评估（Good judgment comes from experience, and experience comes from bad judgment）。” 研究显示，冠状动脉穿孔多发生于高龄、糖尿病患者，是否存在性别差异尚无定论。在发生冠状动脉穿孔的病变中，B2与C型病变占70%95%，多为钙化病变、偏心病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变。值得注意的是，外膜钙化在造影时往往明显可见，而内膜钙化在造影下却不一定可见。为此，有条件时应借助电子束CT（EBCT）、多层螺旋CT或血管内超声等及时发现严重冠脉钙化。 应严格把握PCI的适应证。对于多支弥漫严重钙化病变，若靶病变位于左主干、冠状动脉开口或近段，一旦发生严重夹层或穿孔，极有可能导致死亡。为此，对于穿孔发生风险较高且极易致死的病变，应尽可能避免行PCI。 二、严格技术操作，预防胜于治疗 一次粗暴的操作、一个错误的判断乃至一项不当的器械选择均有可能导致严重冠状动脉穿孔。因此，应牢记“预防胜于治疗”的信条，时刻绷紧琴弦，积极预防冠脉穿孔。主要应做到以下几点： 首先，对于高危病变患者，应制定合理的PCI策略，尽可能规避风险。例如，在严重钙化病变，往往发生支架扩张不全甚至严重残余狭窄。此时，若残余狭窄过重，则显著增高亚急性支架血栓风险；若使用较大球囊进行高压后扩张，则有可能导致严重穿孔。为此，对于钙化较重或无法充分预扩张的病变，应考虑先行旋磨术或切割球囊预扩张等进行充分的病变预处理，避免术中发生穿孔或因严重残余狭窄而陷入两难境地。 第二，合理选择介入器械至关重要。导丝选择应遵循安全第一，循序渐进，量力而行的基本原则。术者应充分了解球囊的性能参数如材质、顺应性、爆破压等。支架后扩张应采用非顺应性球囊，使用直径偏大的半顺应性球囊进行高压扩张极易导致穿孔。选择支架或后扩张球囊时，其直径与动脉比值应接近1.0。国外研究显示，球囊直径参考血管直径1.3时穿孔发生率较高。旋磨术时Burr/动脉比值最好选择0.60.7，高危病变不应超过0.50.6，大于0.8时穿孔发生率极高。采用切割球囊处理严重成角、钙化、偏心等高危病变时也较易发生穿孔。选择切割球囊时其直径应略小于血管直径。 第三，应始终保持注意力集中，一丝不苟地完成介入技术操作。导丝操作时应避免粗暴，并保持良好扭矩反应（torque response）。放置较硬或亲水导丝时，勿将其头端置于最远端血管床，应留有余地。前送回撤器械时注意保持导丝稳定，必要时透视监测。导丝通过病变后头端应能顺利前进，并且头端旋转自如。导丝通过病变后若头端前进受限制或打弯往往提示内膜下走行。使用硬导丝（尤为亲水导丝）成功开通CTO病变后，最好先更换为较软的常规导丝，再继续完成支架置入等操作。 此外，Gunning等研究显示，在PCI后出现迟发性心脏压塞的患者中，80%与使用血小板GPb/a抑制剂有关。Fasseas等研究显示，使用GPb/a后急诊手术（24.2% vs. 3.2%）和心脏压塞（15% vs. 9.7%）发生率更高。另有研究显示，使用血小板GPb/a抑制剂后死亡风险增加2倍。个人认为，对于术前已充分使用负荷量氯吡格雷且无明显血栓负荷的择期PCI患者，不宜常规使用GPb/a抑制剂。即使需要使用血小板GPb/a抑制剂，也最好在导丝顺利通过病变且确认导丝在血管真腔后再使用，使用亲水导丝时尤应引起注意。 三、正确穿孔分型，评估临床风险 冠状动脉穿孔的处理原则、预后和临床转归与穿孔的分型和部位密切相关。一旦发生穿孔，不宜惊慌失措，而应根据穿孔的分型、部位等评估其血流动力学影响及临床后果，及时采取合理对策。 目前普遍采用的Ellis分型根据造影剂外溢的程度将冠状动脉穿孔分为3型，I型穿孔（完全包裹型）和型穿孔（限制性外渗）一般不会导致致命后果，但仍有10%15%的患者需要急诊CABG，而型穿孔（造影剂自由外渗）的死亡率和CABG率则分别高达20%和63%。I、型穿孔的心脏压塞发生率分别为8%、13%和63%。 四、冷静应对处理，严把手术指征 在PCI术中，一旦出现冠状动脉穿孔，应果断决定是否呼叫相关人员（如气管插管、心胸外科等人员），确保导引导管和导丝稳定、立即采用直径与长度合适的球囊（最好是灌注球囊）进行延时扩张、酌情考虑逆转抗凝、准备心包穿刺、临时起搏和封堵器械等。 冠状动脉穿孔的处理依分型、部位等而异。一般而言，I型穿孔多可经保守处理成功，较少导致心脏压塞等严重后果。部分型穿孔也可经保守处理成功，但型穿孔往往需置入带膜支架甚至急诊手术。在本人完成的三千余例PCI中，共发生冠脉穿孔7例（0.2%），其中导丝穿孔3例，球囊后扩张穿孔4例。3例导丝穿孔均自行闭合，仅1例出现心脏压塞，经心包穿刺处理成功。在4例球囊扩张导致的穿孔中，共有3例型穿孔，1例经球囊堵闭成功，1例置入带膜支架，另1例接受急诊CABG，但术后1天死于大出血。 导引导丝导致的I型穿孔通过延时球囊扩张、逆转抗血栓治疗等往往能得到成功处理，其死亡与心肌梗死发生率极低，极少导致心脏压塞。多数患者仅需严密监测血压，定时行心包超声探测即可。 对于经保守处理失败的型和型冠脉穿孔，可采用PTFE带膜支架封堵。若无法得到带膜支架，可考虑自制血管移植物支架。对于支配较少存活心肌或直径较小的小血管或远段血管、接近完全闭塞病变的血管或无外科手术条件时，也可以考虑采用栓塞疗法（如弹簧圈、聚乙烯醇、自体预凝血、明胶海绵、凝血酶等）。我们曾经报告一例带膜支架封堵失败的右冠状动脉型穿孔，由于该血管偏小，最终采用凝血酶栓塞堵闭成功，除心肌酶有所升高外，术后未发生任何并发症，成功避免了CABG（中华心血管病杂志，2005，9:857）。 急诊外科手术的目的是控制出血，修补穿孔，或者结扎穿孔的血管，同时对存在明显狭窄的冠脉行旁路移植术，适于穿孔较大并伴有严重心肌缺血、血流动力学紊乱或经非手术治疗后仍持续出血的患者。然而，冠脉穿孔后行急诊CABG的死亡风险极高。个别研究显示，其围术期死亡率可高达20%以上。另外，由于使用了多种抗血栓药物（尤为氯吡格雷），术后大出血风险也极高。为此，对于有望经保守或介入处理成功的穿孔（尤为I型和型穿孔），不宜轻易考虑急诊外科手术。 此外，冠状动脉穿孔后是否应立即逆转肝素的抗凝作用还缺乏统一认识。对于已置入支架的患者，使用鱼精蛋白逆转抗凝有增加支架血栓的风险，应慎重考虑。对于术前已使用血小板GPb/a抑制剂的患者，一旦发生穿孔，应严密临床观察，最好立即输注血小板。 总之，高危PCI犹如悬崖上的舞蹈，冠脉介入医师往往需要在安全和完美之间求得平衡。从某种程度而言，冠脉穿孔也是无法完全避免的。正如Antonio Colombo所言，“如果你从未遇到冠状动脉破裂或穿孔，你的操作一定存在某些问题（If you