亚洲型股骨近端抗旋髓内钉微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折.doc

亚洲型股骨近端抗旋髓内钉微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折高均宏 朱海涛 冯健 王文跃 胡祖愉 王俭 胡江 刘洪新 （浙江省海盐县人民医院骨科，海盐 314300）【摘要】 目的 亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation ，PFNA-)治疗老年不稳定股骨转子间骨折临床效果。方法 2009年2月到2010年10月采用PFNA-治疗46例老年股骨转子间骨折患者，男20例, 女26例;年龄6392 岁,平均72岁。按Tronzo-Evans分型,标准：型18例，型22例，逆转子间骨折6例。受伤至手术时间213天,平均6天。结果 按Harris髋关节功能评分: 优26例,良10例,中4例,差2例,优良率85.71%。本组未出现髋内翻，内固定物失效及切割现象。结论 PFNA-内固定具有操作简单、手术创伤小、固定可靠、符合微创理论特点，是目前治疗老年性不稳定股骨转子间骨折患者的理想内固定材料。【关键词】股骨近端抗旋髓内钉；微创；股骨转子间骨折；内固定Minimally invasive treatment of elderly unstable femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail anti-rotation GAO Jun-hong,ZHU Hai-tao,FENG Jian,WENG Wen-yue,HU Zhu-yu,WANG Jian,HU Jiang,LIU Hongxin.Department of Orthopaedics,Haiyan Hospital,Haiyan 314300,Zhejiang,China.ABSTRACT Objective To explore the clinical effects in the treatment of elderly unstable femoral intertrochanteric fracture with Proximal Femoral Nail Anti-rotation (PFNA-). Methods 46 elderly patients with unstable femoral intertrochanteric fractures were treated by PFNA- from February 2009 to October 2010.included 20 males and 26 females with average age of 72years ranging from 63 to 92 years.Based upon Tronzo-Evans classification,type fractures were diagnosed in 18case, type in 22,and type of reverse femoral intertrochanteric fracture in 6. The time from injury to operation was ranged 213 days, (with an average 6 days).Results: According to Harris Hip score criterion，the results of 26 excellent cases, 10 were good and 4 were fairand 2 was poor.The excellent and good rate of the function of the hip joint was 85.71.without occurence of varus deform ity,hardwareloosening or hardware cutting. Conclusion It is ideal method to treat unstable femoral intertrochanteric fracture with PFNA- in elderly patients for the procedure is convenient, less surgical trauma，stable fixation and Minimally invasive .Key words proximal femoral nail antirotation；Minimally invasive ;femoral intertrochanteric fracture；internal fixation股骨粗隆间骨折多发生于老年人，常伴有骨质疏松和内科系统疾病，且以Evans型及逆转子间等不稳定骨折多见。保守治疗需长期卧床，易导致肺部、泌尿系统感染，褥疮及下肢静脉栓塞等并发症，甚至危及生命；且易造成骨折再移位、髋内翻畸形愈合等不良反应1。因此，积极进行可靠的固定，尽早离床功能锻炼被认为是标准的治疗方法2。我们自2009年2月2010年10月采用闭合复位亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(PFNA-)内固定微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折46例,疗效满意，现报告如下。1 临床资料本组23例, 男20例, 女26例;年龄6392 岁,平均72岁。按Tronzo-Evans分型,标准：型18例，型22例，逆转子间骨折6例。受伤原因：行走跌倒38例，交通事故8例。受伤至手术时间213天,平均6天。2 方法2.1 手术方法 采用气管全麻或腰硬联合麻醉，患者仰卧于牵引床，保持患肢与躯干1015内收，并轻度内旋，略垫高患侧臀部，以校正前倾角。在C型臂X线机透视下行骨折闭合复位，复位满意后于股骨大转子顶端向躯干近端作长约46 cm纵切口，分离臀中肌，暴露股骨大转子顶点，导针进针点于股骨大粗隆顶点中央，C型臂X线机确认导针置入股骨近端髓腔后，采用电动扩髓，将长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内。在C型臂X线机透视下经螺旋刀片的钻头导向器套筒插入导针，导针正位上应位于股骨颈的中下1/3部分，侧位上应在股骨颈的正中位，深度达股骨头关节面下510 mm的位置，打开股骨外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，并捶击至限深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片处于锁定状态。在远端瞄准器导引下钻入远端锁定螺钉。最后装好主钉尾帽。C型臂X线机透视位置良好后，逐层关闭切口。2.2 术后处理 术后常规心电监护，维持体液及电解质平衡同时积极治疗内科疾病。使用抗生素13天，术后第2天开始预防性使用抗凝剂10天，开始踝关节活动和股四头肌锻炼，2周后扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。3 结果本组共46例，其中3例为外地人，1例随访期间死于其他疾病，42例患者获418个月随访,术中手术时间45100min，平均手术60min。出血80440ml，平均出血120ml。42例骨折全部愈合, 愈合时间10周5个月,平均13周。2例由于骨块分离，分别5个月和6个月达到临床愈合。但术后有深静脉血栓形成2例，1例在术后12天，另1例在术后40天形成，经低分子肝素等抗凝、溶栓及对症治疗逐渐好转。本组无内固定物失效、螺旋刀片切割股骨头及股骨骨折发生。按Harris髋关节功能评分,优26例,良10例,中4例,差2例,优良率85.71%。4 讨 论4.1 股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择股骨粗隆间骨折多发生于老年人，骨质疏松是主要原因。由于老年人骨量减少和微结构破坏，骨的机械强度显著降低，骨折固定的可靠性明显降低，骨愈合过程相对迟缓3。而且老年患者常伴有多种或多系统内科疾病，使治疗难度增加。在治疗上，保守治疗因卧床并发症高，死亡率高达354，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。而手术内固定材料则分髓外及髓内固定两大类。前者较适用于稳定性骨折，后者更适用于包括不稳定性骨折在内的所有骨折5。生物力学研究显示，髓内固定因其杠杆力臂短受到的应力小，比髓外固定更稳定6，而且闭合插入对骨折端的血运破坏小，术后可早期负重，早期活动，更符合微创原则，对老年患者有着尤为重要的意义。4.2 PFNA的特点及优点PFNA-属于髓内系统，是新改进的PFN系统，完美匹配亚洲人群股骨解剖形态，应力分布更理想。PFNA-有如下特点：（1）PFNA-螺旋刀片在松质骨中起到填压作用。打入时压紧松质骨，主动提高松质骨密度及螺旋刀片固定稳定性，尤其适用疏松骨质，同时宽大的表面积提高PFNA-螺旋刀片在股骨头内的锚合力。（2）抗旋转及成角稳定性。PFNA-螺旋刀片创新的设计自动完成稳固锁定，良好的锚合力，具备成角稳定性，防止髋内翻发生。当刀片锁定后，能有效防止股骨头旋转。（3）尾端5外偏角设计完全解剖设计，而且允许从大转子顶点置入，避免角度过大引起大转子劈裂。（4）PFNA-的主钉外侧平面削平设计及弹性尖端、凹槽设计，使PFNA-插入更方便，且避免局部应力集中而导致骨折。（5）非扩髓型髓内固定。即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓，髓内钉直径9、10、11、12 mm，非扩髓操作使手术过程更简单，出血少，缩短手术时间。（6）远端动静态交锁选择。短钉有1椭圆形锁孔，长钉有圆形和椭圆形2锁孔，可根据骨折类型决定交锁方式。PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择长钉。（7）手术程序化操作，时间短，出血少，并发症少，符合微创原则，利于骨折愈合及降低感染率7。4.3 PFNA操作注意事项尽管PFNA有许多优点，但随着临床的广泛应用，仍出现不同程度的螺钉松动、股骨头旋转移位、再骨折等并发症8。故手术中注意以下几点（1）术前常规行髋部CT，了解骨折类型、髓腔大小，大粗隆的骨折程度决定钉的长短、粗细。（2）手术应在骨科床上牵引状态下复位，力求解剖复位，但尽量避免切开复位，不必过于强求复位而切开内固定，小转子一般不强求复位。（3）进针点的选择也非常重要。通常位于大粗隆顶点或稍内侧，偏差过大会导致髓内钉与髓腔不匹配，从而导致骨折移位、进钉困难、术中骨折等问题。（4） 螺旋刀片应旋松后一次性锤入股骨颈内，否则无法达到填压骨质的效果，其位置应正位片位于股骨头颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，可以略偏后，并且距股骨头软骨面下1cm处。如此，螺旋刀片可获得最大的抗切出力。（5）关于严重不稳定的大转子间骨折的处理，可以采用电转高速扩随，避免骨折移位，同时因为螺旋刀片在打入时是旋转前进的，可能会造成股骨头的旋转移位，针对这样的骨折，闭合复位后再定位针前方打入1枚导针防止旋转，然后再打入螺旋刀片。亚洲型股骨近端抗旋髓内钉作为一种新型髓内固定技术，具有操作简单、手术创伤小、固定可靠、符合微创理论特点，是目前治疗不稳定股骨转子间骨折，特别是骨质疏松的老年患者的理想内固定材料，适合基层医院推广。1 马伟巍，洪潮，顾小平，等.PFNA内固定治疗老年患者股骨近端骨折J.中国临床医学，2007,14（4）：552.2 卢世璧，王继芳，王岩，等译.坎贝尔骨科手术学M.第9版.济南：山东科学技术出版社，2003:2134-2135.3 黄公怡.提高老年骨折的临床治疗水平J.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：961-962.4 孙建峰，李治斌，申杨勇，等. 微创锁定加压钢板治疗高龄股骨转子间骨折J.中国骨伤，201023（5）：338.5 吴克俭，侯树勋.骨科实用固定技术M.北京：人民军医出版社，2007:1081-1093.6 Haynes RC，Poll RG，Miles AW,et al.Failure of femoral head fixation：a cadaveric analysis of lag screw cutout with the gamma locking nail and AO dynamic hip screwJ.