ICU病例讨论.doc

患者基本信息：王某某 男 59岁 体重62KG 江西省玉山县人 已婚入ICU时间2011年11月26日至2012年1月6日 主诉：上腹持续性胀痛3天，呼吸困难1天。 现病史：3天前进食猪胃后出现上腹部持续性胀痛，向腰背部放射，疼痛难以忍受，呈刀绞样,弯腰屈膝体位稍减轻。呕吐胃内容物2次, 无明显发热及黄疸。发病当天即入当地医院治疗,1天后腹痛好转,但腹胀无好转,1天前始出现胸闷、呼吸困难，在当地行气管插管接呼吸机辅助呼吸后转至本院急诊科治疗。在急诊科行抑酸、抑酶、抗菌、补液等治疗,今上午拨除气管插管,其后行无创呼吸机辅助呼吸。近3天来精神差,睡眠差,禁食中,四肢乏力,大便未解,小便正常。经消化科与ICU会诊后转入ICU 既往史：平素健康状况差，有胆囊结石病史3年，有高血压病史7年，血压高达180/90mmHg,血压控制情况及服药不详 家族史：母亲体健，父已故，死因不详，兄弟姐妹及其他亲属均体健，否认其他家族病史入科查体：T：38.3，P：123次/分，R：26次/分， BP：140/85 mmHg 患者抬入病房血氧饱和度95%。肥胖,神志清楚，精神差, 。巩膜无黄染，口唇红，肺呼吸浅快，26次/分，节律齐，双下肺呼吸音减弱。腹部膨隆，全腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。辅助检查：血常规：WBC：12.1*109/L，RBC：4.561012/L，HGB：128g/l。血生化：肌酐 171mol/L 尿素氮 11.1mmol/L 总胆红素 39mol/L 血淀粉酶 809U/L。腹水淀粉酶 5560U/L。 血气分析：PH 7.422 PCO2 30.8mmhg PO2 88.8mmhg初步诊断：1.重症急性胆源性胰腺炎出院诊断：1.重症急性胆源性胰腺炎 2.ARDS 3.败血症 4.肺部感染 5.右肾囊肿 6.胆囊结石 诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，凝血功能，血淀粉酶，肝肾功能，血脂，血气分析，心电图等。2.予以心电监护、吸氧、呼吸机辅助呼吸、禁食、奥美拉唑抑酸、生长抑素抑胰腺分泌、乌司他丁抑制胰酶活性，大黄浸泡液通便及补液等治疗。2011年11月26日首次用药0.9%NS50ml +埃索美拉唑40mg iv qd0.9%NS50ml+注射用生长抑素5mg 微量泵入 q12h0.9%NS50ml+奥曲肽注射液0.3mg 微量泵入 q12h0.9%NS100ml+头孢哌酮2g ivgtt q12h5%250mlGS+25%硫酸镁20ml ivgtt qd复方氨基酸注射液18AA 750ml+ 10%氯化钾注射液15ml ivgtt qd20%人血白蛋白注射液10g 静脉输血 qd5%500mlGS+胰岛素注射液6单位+10%氯化钾注射液15ml +10%葡萄糖酸钙注射液20ml qd2011年11月28日查房记录： 患者神清，鼻导管给氧，痰黄粘少。24小时入量4100ml(晶体4050ml，胶体50ml)，尿量2160ml，大便900ml，腹腔引流400ml，胃肠减压500ml，昨日体温36.5-38.5。今晨查体：T：38.0，P：127次/分，R：22次/分， BP：151/80 mmHg，血氧饱和度92%，CVP 7mmH2O。双肺呼吸浅快，22次/分，节律齐，双下肺呼吸音减弱。心率127次/分，律齐，腹部膨隆，全腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失,移动性浊音阳性。 检查回报：血常规：WBC：12.5109/L，中性粒细胞 10.6109/L，PLT 77109/L，HGB：119g/l。血生化：谷丙转氨酶 54U/L，总胆红素 23.3umol/L，白蛋白 31.1g/L，肌酐 90mol/L，尿素氮 9.0mmol/L，血淀粉酶 406U/L，尿淀粉酶 572U/L。 血气分析：PH 7.455 PCO2 33.3mmhg PO2 38mmhg SO2% 76% 相关药物：加用甲硝唑注射液0.5g ivgtt q12h2011年11月28日 患者呼吸困难，血氧饱和度维持92%95%经家属签字同意决定行气管插管加呼吸机辅助呼吸 药物治疗：0.9%NS50ml+安定50mg+芬太尼0.3mg 微量泵入 持续2011年11月30日查房记录： 患者持续镇静中，呼之能应，呼吸机辅助呼吸，有黄粘痰，量少。24小时入量5585ml(晶体5485ml，胶体100ml)，尿量1870ml，大便2次，量250ml，腹腔引流850ml，淡灰色，昨日持续发热，体温39.2。查体：T：38.5，P：118次/分，R：20次/分， BP：132/75 mmHg，血氧饱和度99%，CVP 6mmHg。双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音减弱。腹部膨隆，腹肌较前稍软，全腹压痛、反跳痛阳性。 相关药物：头孢哌酮 换 舒普深3g ivgtt q12h2011年11月31日至12月9日患者持续低热，但病情相对稳定，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音若，腹部膨隆，腹肌稍紧张但较前有好转，但呼吸功能差，试脱机2次未成功12.112.212.312.412.512.612.712.812.9体温37.537.537.637.837.737.137.537.337.0wbc25.924.124.7未作16.517.6未作未作8.0Neu%92.2%90.4%91%未作89.4%89.2%未作未作90%2011年12月10日查房记录： 今晨患者呼吸较促，精神较前差，昨日24小时入量3085（晶体2985ml，胶体100ml)，尿量2158ml，腹腔引流200ml,大便三次共600ml，胃液500ml。今晨查体T:38.8 P：138/分，R：24/分， BP：119/63mmHg，血氧饱和度96%(鼻导管吸氧3l/min)。呼吸稍促，双下肺呼吸音仍弱。腹部膨隆,腹肌软，左侧腹部有压痛，肠鸣音若。患者昨晚19点左右出现左侧腰背部疼痛，血压较前有下降，心率增快，155次/分，尿量较前减少，50ml/h左右，急查腹部B超示腹腔积液，昨日血常规示HGB104g/l 。 临床上高度怀疑胰腺出血，今日复查HGb为90g/l，HCT0.28L/L，血红蛋白有下降趋势予以输血与加快输液速度处理。2011年12月11日查房： 患者昨晚出现呼吸费力，烦躁，氧饱和度下降，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，并持续镇静治疗，（安定10mg/h+芬太尼0.03mg/h），有发热。昨日24小时入量7155（晶体6335ml，胶体820ml)，尿量1970ml，腹腔引流500ml,大便三次共600ml，胃液500ml。今晨查体T:38.3 P：127/分，R：24/分， BP：106/56mmHg，双肺呼吸音粗糙可问及少许湿性啰音，双下肺呼吸音未闻及。心率127次/分，心律齐，心音低。腹部膨隆,腹肌软，无压痛，肠鸣音弱，0-1次/分。双下肢有水肿。 昨日CT 检查示1.急性出血坏死型胰腺炎2.胆囊结石3.双侧胸腔积液并两下肺不张。普外科会诊意见暂不手术干预。 检查回报：WBC：32.0109/L，中性粒细胞 27.6109/L，PLT 496109/L，HGB：90g/l。血生化：谷丙转氨酶 14U/L，总胆红素 20.4umol/L，白蛋白 36.3g/L，肌酐 89mol/L，尿素氮 11.9mmol/L，血淀粉酶 213U/L，K 6.1mmol/L,降钙素原7.41ng/ml,凝血功能检查示PT18.7S,APTT49S。 用药情况：暂停在输液中入氯化钾 2011年12月14日查房记录： 患者仍有中度发热。患者持续镇静中，呼唤可醒，气管插管呼吸机辅助呼吸，昨日24小时入量4935（晶体4555ml，胶体380ml)，大便3次400ml,尿量2170ml，腹腔引流900ml，胃液100ml。今晨查体T:38.5 P：122/分，R：21/分， BP：148/74mmHg。双肺呼吸音粗，可问及少许湿性啰音，双下肺呼吸音未闻及。腹部膨隆,腹肌软，无压痛，肠鸣音弱。双下肢有水肿 检查回报：WBC：11.8109/L，NEU% 83.9%，PLT 191109/L，HGB：102/l。血生化：谷丙转氨酶 10U/L，总胆红素 27.8umol/L，肌酐 39mol/L，尿素氮 3.8mmol/L，K 3.6mmol/L,降钙素原3.25ng/ml。 用药情况：停：头胞哌酮/舒巴坦 (11月30日-12月13日) 换：亚胺培南/西司他丁 500mg ivgtt q6h 停：埃索美拉唑 换：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg ivgtt qd2011年12月17日查房记录： 患者昨日最高体温38.5 ，精神差，停镇静药（12月15日在局麻下行气管切开术）呼吸机辅助呼吸昨日24小时入量3879（晶体3779ml，胶体100ml）,尿量2050ml，大便3次共220ml,腹腔引流200ml清亮黄色液体，胃液200ml。今晨查体T:38.2 P：123/分，R：22次/分， BP：154/81mmHg,CVP9mmHg.双肺呼吸音粗，湿性啰音不明显，双下肺呼吸音弱。腹部膨隆,腹肌稍紧，无压痛，肠鸣音弱。双手背、双下肢有凹陷性水肿。 检查回报：WBC6.1109/L ,中性细胞比例78%，HGB96g/l,plt111109/L.白蛋白26.9g/l,Na131mmol/L,Ca1.68mmol/L,降钙素原1.07ng/ml,肝肾功能正常,NT-proBNP65.6pg/ml。12月15日尿培养回报：培养出热带念珠菌。 用药情况：氟康唑注射液200mg ivgtt qd （首剂400mg） 0.9%NS250ml+5%碳酸氢钠注射液150ml 膀胱冲洗 0.9%NS100ml+注射用乌司他丁10WU ivgtt qd2011年12月18日查房记录： 患者体温有下降趋势，精神差，呼吸机辅助呼吸，昨日24小时入量3637（晶体3437ml，胶体200ml）,尿量2445ml，大便多次共250ml,腹腔引流100ml清亮黄色液体，胃液70ml。今晨查体T:37.7 P：105/分，R：20次/分， BP：156/86mmHg,双肺呼吸音粗，湿性啰音不明显，双下肺呼吸音弱，腹部膨隆,腹肌紧，无压痛，肠鸣音弱，双下肢有凹陷性水肿，考虑请消化科放置空肠营养管 用药情况：患者禁食已有3周予以补充B族维生素 VB1 0.1g im qd VB6 0.1g im qd 弥可保注射液0.5mg im qd 2011年12月21日查房记录： 患者体温不高，精神尚可，呼吸机辅助呼吸，昨日24小时入量3740ml（晶体3070ml，胶体100ml,其它570ml）,尿量3775ml，大便多次共720ml,腹腔引流300ml带血性暗红色液体。今晨查体T:37.4 P：112/分，R：20次/分， BP：150/80mmHg,CVP7mmHg血糖6.9mmol/L.神志清楚，双肺呼吸音粗，湿性啰音不明显，双下肺呼吸音仍弱。心率112次/分，心律齐，心音中等。腹部膨隆,腹肌仍紧，无压痛反跳痛，肠鸣音弱，1-2次/分。双手背、双下肢水肿较前好转 检查回报：WBC9.3 109/L,HGB91g/l,中性比列75.3% 。昨日尿培养报告示无菌生长。 辅助检查：胸腹部CT检查示1、临床拟重症急性胰腺炎复查，考虑坏死性胰腺炎，腹腔多发包裹性积液，假性囊肿形成。2、胆囊结石。3、盆腔少许积液。4、右肺少许感染性病变。5、双侧胸腔积液并两下肺不张。 相关药物： 500ml肠内营养混悬液（百普力）40ml/小时 空肠营养管滴入 qd （12月19日已开始给予灭菌注射用水 10ml/h 空肠营养管滴入 ）2011年12月24日查房记录： 患者精神尚可，昨日24小时入量4257ml（晶体3047ml，胶体100ml,其它1110ml）,尿量4915ml，大便3次共450ml,腹腔引流110ml清亮黄色液体。今晨查体T:36.7 P：123/分，R：24次/分， BP：144/89mmHg,CVP7mmHg血糖8.2mmol/L.神志清楚，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，湿性啰音不明显，双下肺呼吸音仍弱。心率123次/分，心律齐，心音中等。腹部仍膨隆，腹肌紧，无压痛反跳痛，肠鸣音弱，2次/分。双手背、双下肢干燥 检查回报：WBC7.3109/L ,NEU% 78.1%,HGB94g/l,plt155 109/L ,血生化，肝肾功能正常，白蛋白35.6g/l 钙1.94mmol/L 用药情况：停：奥美拉唑 换：0.9%NS100ml+西咪替丁0.2g ivgtt qd2011年12月26日查房记录： 患者精神尚可，无发热，呼吸机辅助呼吸，昨日24小时入量4566ml（晶体3466ml，胶体50ml,其它1070ml）,尿量5100ml，大便2次共300ml,腹腔引流200ml清亮黄色液体。今晨查体T:37.0 P：118分，R：21次/分， BP：156/90mmHg,CVP7mmHg血糖6.9mmol/L.神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，双下肺呼吸音弱。心率118次/分，心律齐。腹部仍膨隆，上腹部明显，腹肌紧，无压痛反跳痛，肠鸣音弱。双手背、双下肢无水肿 昨日请南京军区总院专家会诊，建议择日在CT引导下行胰腺囊肿穿刺置管引流术以减轻腹腔压力缓解呼吸困难，争取早日脱机 相关用药：停：泰能 （12月14-12月26日） 换：0.9%NS100ml+头孢哌酮2g ivgtt q12h 甲硝唑注射液0.5g ivgtt q12h2011年12月28日查房记录： 患者昨日晚上在CT引导下行胰腺囊肿穿刺引流术，手术顺利。呼吸机辅助呼吸，昨日24小时入量4357ml（晶体3207ml，胶体100ml,其它1050ml）,尿量4755ml，大便3次共280ml,腹腔引流20ml清亮黄色液体，较前明显减少,胰腺囊中引流出1600ml咖啡色液体。今晨查体T:36.5 P：123次/分，R：20次/分， BP：167/90mmHg,CVP7mmHg血糖7.9mmol/L.神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，双下肺呼吸音弱。心率123次/分，心律齐。腹部膨隆较前好转，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双手背、双下肢无水肿 用药情况：于前日同2011年12月31日查房记录： 患者无发热，精神尚可，昨日已脱机，脱机后患者呼吸尚平稳，鼻导管吸氧3l/min,氧饱和度在95%以上。昨日24小时入量4122ml（晶体2832ml，胶体50ml,其它1240ml）,尿量3230ml，大便多次共430ml。腹腔囊中引流出500ml咖啡色液体。今晨查体T:36.5 P：119次/分，R：21次/分， BP：160/90mmHg,血糖8.4mmol/L.神志清楚，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱。心率119次/分，心律齐。腹部仍膨隆，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣尚可，四肢无浮肿 检查回报：WBC 8.0109/L RBC 3.611012/L NEU% 69.3% HGB 104G/L 危急值报：血培养G+菌 相关处理：患者无发热，血常规结果正常考虑为培养标本污染可能，今日复查血常规以确