伤寒论第23至24条原文复习及医案分析.doc

2013年1月6日 星期日 运用一二三辩症法解读复习伤寒论原文第六课第18条原文总结 桂枝为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。“桂枝汤法，本为解肌”，说明“太阳中风”症，处于“释而不能收敛”的状态。“调营卫”是其狭义，“调阴阳”是其广义。所以我们要认识桂枝汤法中的“三两”的药与三（个）阳的关系时，其目的就是要恢复“阴与阳”的偏颇。当然，随着邪气对“阴与阳”产生频率振荡，桂枝汤法中的用量也会随之变化。如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，均是“用阳和阴，用阴和阳”之法的。“阳释而放，汗出，脉松而缓”，桂枝汤法，调和“全身性的阴阳气血营卫”，求大同中的“阴阳气血”，载还小局中的营卫失调。“阳敛而蓄，无汗，脉弦而紧”，麻黄汤法，调和“全身性的阴阳气血营卫”，求大同中的“汗血水阴”，发泄小局中的营卫郁滞。桂枝汤法是处于“释放”的状态，调营和卫，以“固护表阳”。麻黄汤法是处于“敛蓄”的状态，调卫发营，以“发泄表阳”。同时桂枝汤法的定位，是在“肌腠”。“肌腠”者，阴阳气血津液的载体。麻黄汤法呢？定位是“肌腠中的孔窍之门”，但均是属于三阳“脉症病治”的范畴。“风”中表阳而疏泄，卫“释”元阳之温热，以御邪气。卫阳强悍秉正气御邪而“发热”，卫弛“汗出”。“寒”中表阳而闭滞，卫“蓄”元阳之温热，以御邪气。卫阳强而秉正阳之气而“发热”，营郁“无汗”。“阳随卫释，阳随营闭，释而当敛，闭而当开”。所以在治疗大法上大相径庭，但开发“表阳”的功能是一致的，因为我们知道三阳是主开的。所以有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、也可以麻黄二桂枝一汤等等，均是根椐“阴与阳”的频率振荡而定的。调和三（个）阳，发越三（个）阳，目的均是开三（个）阳中的“太阳”为务，否则“阳释汗出”，津损发为“柔痉”。“蓄阳不发”，津郁不发，则为“刚痉”。第19条原文总结若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。如果是“饮酒过多”，导致类似桂枝汤方症的病态时，是不可以与桂枝汤的。酒热与桂枝汤的温热，两阳相合，浊热内攻，则导致“呕吐”。也因为酒是挥发性的，与甘温性的药，使酒热不得腾达，所以酒毒是不可以与甘温性质的药的。上一讲我们引借了素问本能篇的“泽术麋衔散”，以分消解散酒热之毒。第20条原文总结喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子汤佳。桂枝汤的“中风”方症，三（个）阳的“太阳”相对三（个）阴中的“太阴”。“太阳”释放热能，阳气即随之受损。三（个）阳的“太阳”，相对三（个）阴中的“太阴”，“太阴”失温，聚津为湿，既乏“营卫之源”，也生“痰湿之咳”，导致“咳痰喘息”者，是在桂枝汤法的基础上加入“杏仁”协助“桂枝，生姜”者，以宣通透发三（个）阳中的“太阳”。加入“厚朴”以协助“芍药，大枣”者，以升温开发三（个）阴中的“太阴”。“阴与阳相通，表与里和合”，则“咳嗽，喘息，眩满，悸烦”则愈。同时与金匮要略痰饮咳嗽篇曰：“病痰饮者，当以温药和之”的总原相统一。使“有形之痰，无形之痰”者，得以温化而愈。同时我们还讲到了一个新感中的桂枝厚朴汤加麦门冬汤的病案，以供大家参考学习。也重点讲了“大逆”，与“止逆”及麦门冬汤中的麦门冬的理解。第21条凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血。“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血”，是以“酒热蓄毒”为例，也可以“里阳气热”为例，来说明桂枝汤法的禁忌。第22条原文总结太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤方主之。“太阳病”者，三（个）阳中的太阳称为“表阳症”，三个阴中的少阴称为“表阴症”。表有“阴性与阳性”的病，但又各与阴与阳的对方遥相对应，太阳相对于太阴，少阴相对于阳明，这样就形成了三进位法在临床上的广泛应用。“表阳蓄而不释，阳蓄化热”，一麻黄汤，二大青龙汤，三越婢汤，四麻杏薏甘汤等等。“表阳释而不敛，阳释化寒”，一桂枝汤，二小青龙汤，三桂枝加桂汤，桂枝加附子汤等等。今“发表中之阳，汗出如漏”，既衰“阳气”也损“阴液”。但是“表阳症”仍在者，仍属桂枝汤的方症治疗范畴，以治“发热汗出恶风”之症，加入“附子”速以追还散失之阳。桂枝汤加入附子者，是在温摄载还“阳气”的情形下，虚损中的“阴液”才能温运生化。因为“有形之阴”难以速补，“无形之阳”得以速还。是在“阳气”的基础上，以“摄阴化液”。-第23条原文解读太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。“太阳病”，误用“攻下”之法，“脉促胸满（闷）者”，“表阳”受挫，“胸阳”不布，当与桂枝汤法去芍药主之，取辛甘秉阳火之气，以复伏遏之荣卫，载还“表阳”之气津，去“芍药”之苦平性者，因为芍药“在阴不在阳，在痛不在满，在血不在气”，有碍胸阳之敷，促脉之畅。桂枝汤方症学，第一次分裂者，就是桂枝甘草汤与芍药甘草汤的方症药学，这次的分裂代表着“阴与阳”的离合动态观。“阳”释放过甚，“阳”蓄滞过急，均虚衰及二阳所潜藏的胃气。脉促胸闷者，正是阴与阳分离前的前趋之症，或者称为过渡期。“阳释甚为虚寒”，三（个）阳中的二阳（即太阳与阳明）处于“开释而不能收敛”的状态，三（个）阳余下一阳，不足以固敛承载“太阳”与“阳明”的虚衰，所以与桂枝甘草汤法，辛温秉甘缓之气，载阳归来，既复二阳也还胃气。“阳蓄积为虚热”，三个阳中的二阳（阳明，少阳）处于“闭敛而不能开释”的状态，三（个）阳之下，余有“太阳”，不足以承载滋养“阳明少阳”的津血，所以芍药甘草汤法，苦平秉甘缓之气，亦载阴归来，既复二阳以还胃气。因为“释放致阳虚衰”，导致“太阴”寒湿，“少阴”虚寒，厥阴阴阳离诀；一个因为“固敛而阳蓄积”，导致“太阳”津伤中的“刚柔之痉”为病，“阳明”化热中的“烦，喘，渴，热，或痞，满，燥，实”之症，甚则下劫阴液，或者逆传胞络，“少阳”不枢，风阳内动，这均是随阴阳频率的波动形成“阴与阳”的离合关系的。如果“下后，其气上冲者”，说明“太阳”秉三（个）阳之承扶，载阳还表，这时当及时的给以桂枝汤，即载三（个）阳之气，也复表阳之悍，驱邪气外散则愈。此“下之后，脉促者”，胸阳不敷，脉力伏遏，欲畅达而正阳之气不充沛。“胸满者”，“胸”者，古人有“胸与腹”字之通假，说明“胸满”者，实属胸腹部之满，这个“满”就是因为“攻下”之峻而损及“太阴”之“里阴”。这又与“发汗”后，“腹胀满腹”的厚朴生姜甘草半夏人参汤方埋下了伏笔。“脉促而伏遏，胸腹满而壅滞者”，皆因为“攻下”后，“表阳”欲复不能，所以桂枝汤法，去掉“芍药”之苦平，使桂枝汤形成一个辛甘温阳之局势，秉承三（个）阳之气，一举载阳还表，桂枝汤法去芍药后，就变成了一个广义的甘温扶三（个）阳之大法，也为桂枝汤法的类方形成系例而拉开了序幕。如果“微恶寒者”，说明“攻下”已损及“元阳”之气，是属“虚寒性的恶寒”，桂枝汤法去芍药后，再加附子者，以恢复“表里之阳”。当然了，如果“攻下”后，“心下满微痛，小便不利者”，又是桂枝汤法去桂的方症者，是“以阴滞阳”，如果“心下逆满，气上冲心，起则头眩者”，则知邪气已内陷“太阴”，这是后话。桂枝去芍汤与桂枝去桂汤者，是一对完整的阴阳表里虚实寒热相对之方症学，为我们讨论相对论中的三进位法最好的佐证。桂枝去芍药汤方于桂枝汤内去芍药，余依前法。桂枝去芍药汤加附子汤方于桂枝汤方内去芍药，加附子一枚，炮去皮，破八片，余依前法。歌曰：太阳表病攻里错，脉促胸闷冰伏着。三阳受伏欲郁遏，正阳不虚力能托。桂汤去芍辛温药，复燃乾阳与离火。桂汤去桂相对说，碍阴滞阳谁之过。微恶寒者元阳弱，附子摄载阴枢和。体阴用阳坎离约，阳用君相龙雷多。拉开序幕知开合，释放蓄敛好把握。第24条太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。此条是可以分为三个自然段的，第一阶段“是太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也”。第二段是“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也”。第三段是“面色反有热色者，未欲解也，以其不能小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。我们先看第一段：“太阳病，得之八九日之久，如同疟状，发热恶寒，发热多而且恶寒少”，“太阳病”的时间是“八九天”，“如疟状”者，即寒热交替，“发热恶寒”的情况是，“发热多寒较少”，而且是“其人不呕吐，不烦渴者”，说明邪气未入里，脉症病治者，仍属“表中之表阳症”。“正阳”之气，助“表阳”，随着“发热”的热势进一步加重，“热多寒少”之症，“一天出现二三次之频”，“表阳”的“浮紧”之脉，也处于冰伏中的“沉微”或“沉缓”之象。“表阳”之气，在不断的加热，阴寒之气，在逐渐的消退，蓄滞之阳，即加重“表阳症”中的“发热”之势，同时“脉浮紧”被压缩为“微缓”之脉象时，“浮紧”之脉的处于短暂的伏而待出的状态，是“浮紧”之脉力处于“增”的范畴，并非真正意义上的脉处于“微缓”的，阳虚弱性的脉象。所以说“脉微缓者，为欲解也”。 也为“太阳病未解，脉阴阳俱停”之脉象，埋下了伏笔。这与原文中所曰的“伤寒三日，少阳脉微者，此为欲解也”，是两个概念，一个“脉微缓”者，是“正气”因为冰伏而待出，出而载阳还作“汗衄”而解，一个是“伤寒三日”后，“少阳”枢机通透，风阳气热充沛，使正胜邪衰而愈的表现。所以第二段就交待了如果真的出现“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也”，此为“不发热性的恶寒”，属于三（个）阴中的“虚寒”病症。此“阴阳俱虚而脉微”者，邪气内陷“少阴”，是以“元阳”之气虚衰，导致“全身性的阴阳气血虚且衰”的一组病变。第三段是：如果邪气上郁，“表阳”无力通透发泄，邪无去路，上壅滞面而红赤色。“表阳”为寒气约束，不得发泄，欲作“汗出”之汗，因为“表阳”无力宣发而滞于“皮下腠理”之间，“其身必发骚痒者”，麻黄桂枝各半汤主之。桂枝汤法，温而宣之，麻黄汤法，透而发之。这也为后文“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤”主之，“表阳”上越时，“但见头汗出，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，身必发黄，茵陈蒿汤”埋下了伏笔。麻黄桂枝各半汤方桂枝一两十六铢，去皮 芍药 生姜 切 甘草 炙 麻黄各一两 去节 大枣四枚 杏仁二十四个，汤浸，去皮尖及两仁者上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。方解：这也是桂枝汤与麻黄汤的首次的配合，“表阳”之中虽有小邪之气，但是终因“表阳”无力宣发通透，“上壅于面”与“全身性的皮肤肌腠之间”，不得作“汗尿”之畅而解。方以桂枝汤与麻黄汤合方用，各用原方半剂之量者，桂枝汤法以调和“表阳”，麻黄汤法，以发泄“表阳”。歌曰：桂枝麻黄各半汤，热多寒少如疟状。脉象浮滑有紧象，正气趋表并三阳。甚则烦躁或如狂，或衄或汗才通畅。桂枝和营津血酿，麻黄调和卫气忙。热郁面上红如妆，表阳不通身兼痒。脉力微缓热衰象，其人不呕便清凉。表中也有阴与阳，脉微恶寒少阴祥。刘力宏教授有一个病人，“颧上起节，红肿痛痒”，他自已说是在未得阴阳真传之前，必定是要清肝火兼以解毒的的药物，甚至用龙胆泻肝汤清而泻之，但测之以脉“浮滑偏紧”，“表中之表阳症”，当以畅通三（个）阳中的“表阳”之滞乃愈，后来用麻黄桂枝各半汤，一剂则病愈，病人持方还试问之，“没有表阳症，为何作表阳之药，明明是疮痒性的热毒病吗？更况内经病机十九条曰：“诸痛疮痒，皆属火”之说。所以“太阳病”，也是三（个）阳中的一个“表阳症”而已。这个“红肿痒痛”，也是三（个）阳病中的一个“表阳症”而已。如果是太阳病呢？就会出现十四字决：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。如果只出现“浮脉”呢？就是一个“表阳症”的脉。如果只出现“头项强痛”呢？只是三（个）阳中的一个“表阳症”。所以上面我们讲了郝万山教授所说的，“浮脉主表，具有普遍性的临床指导意义”，如“发热恶寒者，发于阳”，至于发于三（个）阳中的那一个阳呢？再找其位，然后定其性。这个“面上的红肿热痛骚痒，脉浮紧”者，正是一个“表阳”未得发泄而壅滞之过，如果去清热解毒，消肿散结呢？可以引发“表阳”中的邪气，有内陷之险，大有南辕北辙之嫌。我们学习伤寒论者，是学其方法论的。目的是能得其门而入，潜移默化，论中呢？是可以鱼与渔者，兼而得之，山东中医药大学教授李克绍所说的：“临床的效果，取决于你对伤寒论体会的深浅，真是千古名句也是我们学习伤寒论的座右铭，可见其入圣之深是也。我们无非是给“脉症病治”打上了“阴与阳”的烙印而已，这个烙印呢？正是刘力宏教授所曰：“对我的这个诊断负责”。阴阳学说是诸策略中的狠招，直接指着因果，因为这个因果呢？就是指邪气而言，在邪气的概念下，伤寒论的高度统一中，就会舍去最基础的诸辨症法。最后就只余下了与论中进行高度统一的，正邪之气产生的阴阳频带振荡的增与减而已。因为“阳”而用“阴”，因为“阴”而用“阳”。在二个选择中，只能取其一，没有推理与意测可讲的，更没有演义可言。上古天真论曰 “法于阴阳，和于数术”，“数”是法度，“术”是指技能，“数”是略，“术”是巧，“巧术”是为“定数“所用。“数”，并非所用之“术”。“数”是法度，“术”是技术。“数”是狭义的，“术”是广义的。这个狭义的“数”就是“阴与阳”的“定数“之性，这个广义的“术”是指技术的普遍性。比如在秦孝公时的变法中，所用就是“数”，说了就算“数“的，是定位定性的，一切技术手段均是为“数”所服务的。韩国的申不害在变法中，所用的是“术”，驾驭之术，权威之术。城外之牛吃了某地的草，帝王也了如指掌，这就术的含金量，为少数人服务的，是通过术来实现的，是人为的。所以秦的变法在“数”，而秦国从此强大，韩国变法只取了“术（权术）”，也就巩固了政权之术，六国后来就被秦所亡。“术”与“数”的鉴别点就在于“定位定性定量，从快从速从简”。 “术”的结果是顺从“数”的量与质的增减而定，比如我们的治疗大法是“活血化瘀”就是“数”所决定的，那么我们选择中的药性配伍呢？就随着“阴与阳”中“数”的多少而定“术”的应用范畴。两者是有本质上的区别的。“数”是算定好了的，是定数，“术”无非是用技术对“数”进行的空间填补。同时历史上的阴谋学家，就是用的“阴阳”之谋“数”的。医界的代表如秦越人，华佗，董奉，张仲景等等，政界人物如鬼谷子，庞涓，孙兵，荀子，韩非，李斯等等。“阴阳”之谋用之以稀奇古怪，是可以化腐朽为神奇的。所以我们学习“阴阳”之数，就是要让我们站在“阴与阳”的同位数上，去找“数”中的“定位，定性，定量”。这均是有论中原文作支持的，更不是内经等经典著中的产生的阴阳“数”可比，因为那里的阴阳数是概括的文义的宇宙之象，我们论中所曰 的阴阳“数”是单指邪气产生的频率而定“数”的。这种个阴阳“数”值者，是狭义性质的，直揭病态中的靶点，或直指治疗大法的。这个靶点也就是“不阴即阳，阳数三，阴数三”而已，也将“术”的能量无限性的扩大化，载体化。比如桂枝去芍药汤，桂枝去桂枝汤。桂枝加桂汤，桂枝加桂汤，桂枝加芍药汤等等，均是将“术”中的量，扩大到阴阳“数”的切合点上的。所以古人曰：“大医治国”，儒家所说的“进而治国平天下，退而修身齐家”之说，范仲淹所说的：“不为良相，但为良医”是也，这均是站在战略的高度去分析“数”与“术”的概念。医案1任姓 女 51岁 2012年12月6日诊断：少阳病（颈椎病）。脉象：沉弦滑稍紧。舌象：苔白滑腻。症状：颈项疼痛，不能转侧，引发心悸气短，头眩晕，呕吐，有高血压病史，腰困重痛，疲惫，少腹冷痛，时失眠，分析：头为诸阳之汇，项为诸阳之位，背为诸阳之表，表阳不开，三阳不和，清阳不能上济阳位而致上症之候。治则：升枢少阳法。方药：柴胡麻黄汤加减拚成服之。炙甘草10克，嫩桂枝20克，炙麻黄15克，黑柴胡20克，野黄芩10克，红大枣5枚，鲜生姜20克，大葱根一把，杏仁泥15克，炒陈皮12克，生半夏12克，炒