心肌梗塞的治疗.doc

急性心肌梗塞的治疗指南 治疗 原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。 一、监护和一般治疗：1、监护。2、休息：卧床休息2周。3、吸氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁50100mg，或吗啡510mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。 三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围。 （一）溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 （二）抗凝疗法：广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。 （三）受体阻滞剂：急性心肌梗塞早期，应用心得安或美多心安可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注。 （四）钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。 （五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）：氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一次，714日为一疗程，可促进游离脂肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。 （六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA)。 （七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保护心肌作用。 四、恢复期处理：可长期口服阿斯匹林100mg日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日12次，口服。病情稳定并无症状，34月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。一、现状 美国每年90万人患AMI；22.5万人死于受治前；12.5万人现场死亡；早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。 二、迅速诊断和处理AMI需作到 a.普及AMI诊断及处理知识；b.社区医疗机构作出初步处理；c.医疗救助人员应有紧迫感:时间就是心肌，时间就是生命；d.尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院。 三、急诊科诊断与处理 1.要求到诊病人10分钟内完成初步评价。 2.20分钟内确诊。 3.立即处理： （1）鼻导管吸氧； （2）舌下含化硝酸甘油(除非收缩期血压90mmHg心率100次/分)； （3）充分镇痛，吗啡或度冷丁； （4）口服阿斯匹林160-325mg/次； （5）12导联心电图相邻ST段抬高1mV高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗； （6）症状持续伴LBBB与ST段抬高者相同； （7）症状持续但无ST段抬高者，不作溶栓治疗； （8）ST段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低21，症状发生后6小时内受益最大，12小时内溶栓效果仍肯定。症状发作后小时溶栓，每千例可挽救35个生命，712小时溶栓，每千例可挽救16个生命； （9）溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性（危险因素，年龄65岁，体重70Kg，高血压和使用tpA。 4.直接PTCA可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗，病人应住院。 四、住院治疗 一经住院，连续ECG监护，立即测定心肌细胞坏死标志物CKMB或cTNT、cTNI，密切注视心电和/或血流动力学异常。大多数死亡发生于入院后前24小时内，至少限制体力活动12小时，住院后前24小时尽量不使用抗心律药，应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和经静脉起搏电极和除颤器。 对大面积前壁AMI或超声发现附壁血栓者，主张肝素抗凝治疗；溶栓治疗后续用肝素，主要是基于临床实践，同时还取决于溶栓药类型，使用tPA时加用肝素。肝素可增加梗死相关动脉开通性，但不一定改善临床效果。鉴于GUSTO(GlobalutilizationofStreptokinaseandtPAforOccludedArteries)中加速性tPA静脉肝素的临床效果，使用tPA后，至少采用48小时肝素静滴。在急诊科服阿司匹林后，每日服用同样剂量阿司匹林。 尽管缺乏结果肯定的资料，但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过速的病人，静滴硝酸甘油2448小时，在AMI病人口服硝酸甘油有顾忌，主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量，千万不能将硝酸甘油作止痛剂。 早期静注受体阻滞剂改为口服治疗，几项研究表明，受体阻滞剂降低病残率和病死率。钙拮抗剂尚未显示降低AMI死亡率，在无ST段抬高或LBBB并且无肺瘀血病人，地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率，AMI病人禁忌使用硝苯地平。对于ST段抬高或LBBB病人，若无低血压或禁忌症，应于入院后数小时内开始ACEI治疗；以后对CHF和EF130mmol/L者应给予药物降脂，使LDL-C100mmol/L，必须戒烟，最终达到每次快步行走20分钟，每周至少3次，鼓励执行积极的康复计划。如有剧烈的心绞痛发作,应立即接受医师的诊治。如疑为心肌梗塞时,要绝对卧床休息,要改变体位时,需要得到别人帮助。给予吸氧。如果在医院发作,在医师到来前,必须有人在旁边观察,注意病情的急剧改变,尤其是昏迷的病人要听心音和摸脉搏,心跳停止时要立即 现场进行心脏按摩和人工呼吸,给予患者舒适的体位。第一天禁食,第二、三天给予少许流质饮食(米汤、牛奶类),约一周以后方能进食普通食物。如果病情顺利的话,二到三周左右可以在床上练习活动,完全恢复日常生活要2-3个月左右,有时甚至需要半年。在发病数日内,因死亡率极高,所以需要住入有持续心电监护病房(CCU),进行严格的监护和治疗,该病房除有特殊的设备外,还有训练有素的医师和护士。根据心电图和血压的改变。立即给予确有成效的处理,争取度过死亡率较高的最初数日。在此病房里能有效的治疗重症心律失常,并有直流除颤器和人工起搏器。发病数周内,梗塞尚未完全消失的,应给予行冠状动脉造影,如果发现血栓,应立即直接冠状动脉内注射血栓溶解剂,也有获得成功的病例。这就要求病人住进有良好技术和设备的医院。由于机械设备众多,既要在病人身上接上电线,又要使病人绝对安静卧床休息,有时反而使病人不安,身体到处疼痛，然而在尽可能安静的特殊病房里(CCU)接受治疗是非常重要的。因它减少了三分之一的死亡率,使康复和返回生活的人增多,所以也就使病人安心住院。最近有人主张,相对早期进行积极身体活动训练,可在二、三月后恢复原来的生活。通过功能恢复疗法,约7080%病人