臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效评价.doc

臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效评价周伶1 罗爱林2 李荣春11.武汉市普爱医院（武汉市骨科医院） 430030；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室 430030目的 评价经皮椎间盘内及椎间孔内臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的中期和远期疗效。方法 选择742例患者，全部病例均有不同程度的一侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木，伴或不伴腰背痛。经CT或MR1扫描证实患者均有腰椎间盘病变，且与临床定位症状和体征相符。排除甲亢、G6-PD缺乏症、出血倾向、身体条件不允许或精神异常者，且经保守治疗至少8周无效。在CT引导下用21G酒精针经“安全三角”或小关节内侧缘穿刺至病变椎间盘内，分次缓慢注射浓度为60g/ml的臭氧气体1020ml；然后退针至椎间孔，向椎间孔、硬膜外腔内注入浓度为3040g/ml的臭氧510ml,以及得宝松（7mg）、VitB12(0.5mg)和局麻药（2ml）的混合液5ml。治疗后三天内常规静脉给予20甘露醇脱水及抗生素预防感染。通过患者治疗前、治疗后1月、3个月、6个月、12个月的视觉模拟疼痛评分(VAS)和改良的Macnabs评价以及3个月后CT或MRI复查结果来观察其疗效。结果 通过随访发现，治疗后1、6、12月的显效率分别为19.41、66.71、53.37，有效率分别为52.70、15.23、22.10，无效率分别为27.90、18.06、24.53，总有效率分别为72.10、81.94、75.47。治疗后6及12个月的显效率较1个月时明显提高（P3分，但较术前减少3分以上，VAS加权值2550；无效：症状无明显改善，需用药对症治疗或手术治疗，VAS评分较术前减少不明显，VAS加权值25。总有效率显效率有效率。3统计学方法 统计数据以均数标准差(xS)表示，统计学方法2检验及方差分析。4治疗方法 术前肌注苯巴比妥钠、654-2各1O mg。术中动态多功能监护，即时监测心率、血压、心电及血氧饱和度。穿刺途径采用侧后方经“安全三角区”进入椎间盘。依据滕氏方法(3)在CT或MRI图像上确定穿刺点的中线旁开距离及穿刺角度(如图1)。部分髂嵴较高的L5-S1椎间盘穿刺采用宋文阁等(4)介绍的小关节内侧缘入路（如图2）。患者取俯卧位，腹下垫一薄枕。CT行病变椎间隙扫描，再次确定穿刺点到间盘的距离、进针角度及进针深度，在皮肤上标记穿刺进针点。操作在严格的无菌条件下进行。以1利多卡因局麻，注意保持神经根的敏感性。以21G酒精针在CT监视下穿刺病变椎间盘，使针尖位于椎间隙的中心位置。然后用一次性无菌注射器自臭氧发生器(德国赫尔曼公司制造，MEDOZON型，以医用纯氧为原料)抽取浓度为60gml的医用臭氧迅速注入椎间盘内。根据患者反应决定注入量，一般为1020ml。然后退针至椎间孔附近时，再向椎旁间隙注入浓度为3040gml的医用臭氧510ml,及得宝松（7mg/ml,比利时先灵葆雅制药厂，批号：J20030025）、VitB120.5mg(0.25mg/ml)、2盐酸利多卡因混合液5ml。治疗多发椎间盘病变的患者时，在取得患者同意后，对可能产生症状和体征的病变椎间盘均注入医用臭氧。所有患者均通过电话以提问回答的方式进行随访，随访时间612个月。条件许可时，3个月后患者返回医院行体检及影像学检查。结 果全部病例治疗前均行VAS评分，治疗后通过VAS加权法和症状、体征改善情况评估疗效。所有病人治疗后1月、3月、6月、12月的疼痛评分(VAS)分别与治疗前比较，结果行方差分析，PO.05为有显著性差异，结果见表1。治疗后6月与12月的中、远期疗效随访结果比较见表2。表1可见，治疗后各时段VAS评分较治疗前都明显下降，且治疗后3月、6月、12月VAS评分与治疗后1月比较也明显下降。说明治疗3个月后的中期疗效较近期明显提高。治疗后12个月较治疗后6个月VAS评分虽有升高，但两者间无显著性差异，说明其远期疗效仍较好。表1 治疗前、后VAS评分比较( XS，n=742)术 前术后1月术后3月术后6月术后12月VAS7.250.145.130.10*3.370.21*#2.410.33*#3.010.24*#*：与术前比较，PO.Ol；#：与术后1月比较，PO.O1 表2可见，治疗后6月及治疗后12月的优良率较治疗后1月有明显提高，但其有效率无明显差异。治疗后12月的优良率及有效率虽较治疗后6月有不同程度的下降，但两者之间无显著差异。表2 近、中、远期疗效比较(n=742)显 效有 效无 效显 效 率总有效率术后1月术后6月术后12月144495396391113164 207 134 18219.4166.71*53.37*72.1081.9475.47*：与术后1月比较，P0.01 201例（27.09）患者在治疗后取得良好疗效后，2周左右再次出现术前同样的症状和体征，甚至比术前更重。其中136例患者在30天左右以后以上症状和体征白行消失或明显缓解，57例无法忍受的患者在给予口服镇痛药或其他措施如贴止痛膏药和物理治疗后缓解。另外8例患者采取以上措施仍然无效，给予甘露醇静滴、硬膜外镇痛或类固醇激素硬膜外注射后，症状和体征逐渐缓解。所有病例均没有诸如椎间盘感染、神经及大血管损伤等严重的并发症出现。612例患者在术后3个月后进行了CT或MRI复查。其中237例（38.73）显示了突出椎间盘不同程度回缩(图3，4)，另外375例椎间盘突出程度没有明显改变。461例(75.33)患者获得良好的疗效，其中224例的CT片显示突出椎间盘并无明显回缩。讨 论腰椎间盘突出症是指由于外伤或退变导致椎间盘纤维环撕裂而出现的髓核膨出、突出或脱出。以往认为突出的椎间盘压迫腰部神经根是除椎管内肿瘤及畸形以外造成腰腿痛的主要原因。但大量的临床和实验研究(7-8)显示除突出间盘对神经根的机械压迫外，免疫、炎性反应发挥了更加重要的作用: 突出髓核对神经根的机械压迫；突出的椎间盘压迫硬脊膜外及神经根周围的血管,造成椎体侧后方静脉回流障碍,引起无菌性炎症；脱出髓核释放的化学物质(如P物质、磷酯酶A2)以及血管长入突出的髓核均可引起自身免疫性炎症。其所产生的化学物质（P物质、磷酯酶A2）可以刺激分布于小关节囊、后纵韧带以及纤维环表面的细小神经或神经末梢引起疼痛。臭氧注射可治疗椎间盘突出症在于：臭氧可直接氧化髓核内的蛋白多糖复合体，并破坏蛋白多糖复合物中氨基酸及CH基团中的双键，使髓核水分丢失，体积缩小(9)。同时臭氧还可使髓核细胞受到损害，造成蛋白多糖合成及分泌减少，髓核缩小(10-11)。臭氧可刺激抗氧化酶的过度表达，以中和炎症反应中过量的活性氧；刺激体内参与炎症反应的细胞因子(如IL-l，IL-2，IL-8等)和(或)免疫抑制细胞因子(如IL-10，TGF-1)的释放；刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等引起血管扩张，从而达到促进炎症吸收的作用；抑制前列腺素的合成，抑制缓激肽及疼痛复合物的释放(11-13)。臭氧治疗腰椎间盘突出症的镇痛机制还包括抑制无髓损伤感受器纤维,激活机体的抗损伤系统,并通过刺激抑制性中间神经元,释放脑啡肽而起作用，类似于“化学针炙”的作用机制(14)。与其他治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法比较，臭氧椎间盘内注射有其独特的优势。首先，臭氧是很活跃的化学物质，在注人椎间盘和椎旁间隙后很快(半衰期为20min)分解为02和0-，残留的0-又可相互结合成02，因而臭氧注射的安全性较高。其次，治疗过程只需一根1922 G的穿刺针，操作简单、几无损伤，又无需昂贵的设备和药品，住院时间短，大大降低了患者的费用。而且臭氧的抗菌、抗病毒功能可以大大降低术后椎间盘感染的几率。D Erne等（2）报道医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的总有效率是68，而Muto等(1)报道的总有效率较高,为78。Andreula等（15）认为联合神经根旁注射类固醇激素可以将总有效率从70.3提高到78.3。他们之间总有效率的不同可能与病例的选择、穿刺技术、类固醇激素的使用有关。Muto等（16）回顾性分析显示6个月的总有效率为80，而12个月的总有效率降为75，CT可见明显椎间盘回缩的只有63。这可能与椎间盘钙化、反复发作伴硬膜外纤维增生、椎管狭窄、侧隐窝水平的下行突出有关。动物实验（11）显示臭氧注入椎间盘1周后髓核体积未见明显缩小，1个月以后体积明显缩小，并随着时间推移，髓核体积仍可缓慢缩小。这一时间与临床病例取得良好疗效的时间一致。但也有部分病例在术后短时间内即出现明显的临床疗效，考虑这部分患者的临床症状和体征可能是由于神经根周围的无菌性炎症所致。动物实验（11）还显示臭氧注射后1周，狗髓核组织出现明显水肿，在1个月后才出现萎缩。俞志坚等（17）也发现治疗后2周左右，少部分患者出现“症状反跳”现象。这与本研究的结果相符。考虑可能为臭氧盘内注射，氧化髓核内蛋白多糖的同时损伤髓核细胞，引起细胞水肿，椎间盘内的净压力增加。少部分患者本身椎间盘突出较大或存在椎管狭窄，在盘内的净压力增加时反而会加重对神经根的刺激，导致临床症状和体征的反复和加重。本研究显示仅38.73患者的椎间盘有不同程度的回缩，明显低于国外的研究。考虑可能是国内人们的保健意识较薄弱，多数患者错过了治疗的最佳时机。因反复发作，引起硬膜外纤维增生、粘连；不正规的保守治疗导致的椎间盘钙化；椎管狭窄；侧隐窝狭窄的发生率较国外患者高的缘故。但部分椎间盘没有明显回缩的患者，其临床症状和体征也得到了明显缓解。可能是其症状主要是由神经根的无菌性炎症引起。臭氧消炎、镇痛的作用即可缓解其症状。有患者(6.47）在治疗后6个月以后复发，与国外研究的结论相似。可能与患者治疗后不注意康复、功能锻炼；过早的腰部负重；不正确的使用腰部有关。也可能与本身合并椎管狭窄或椎体滑脱有关。图1 穿刺针经侧后方的“安全三角”进入椎间盘，箭头所指为穿刺针图2 穿刺针经小关节内侧缘进入椎间盘，箭头所指为穿刺针图3 L5-S1椎间盘突出症患者治疗前CT影像，箭头所指为 突出的椎间盘，左侧神经根完全淹没。图4 L5-S1椎间盘突出症患者臭氧注射治疗后3个月CT影像，箭头所指为膨出的椎间盘，左侧神经根完全显露清晰，硬膜囊几无受压，突出椎间盘明显缩小。参 考 文 献1Muto M ，Avella FPercutaneous treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen ozone injectionInterv Neuroradiol，1998，4(2)：2732862D Erne M，Scarchilli A，Artale AM，et a1Ozone therapy in lumbar sciatic painRadiol Med(Torino)，1998, 95(1-2)：21-243. 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