参保人员门诊慢性病准入申请表.doc

南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表参保单位（盖章）：姓 名性 别个人编码申请病种第类（1）高血压期、高血压期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病：（5）糖尿病型、糖尿病型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核(14)类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力第类（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）第类（38）系统性红班狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤；（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病定点医院患者本人填写非社区定点药店患者本人填写社 区确 疗诊 机定 构点 意医 见认定慢性病名称 确诊依据：科别 主任医师签字： 医保办（盖章） 年 月 日医 管疗 理保 中险 心结 意算 见医保中心（盖章） 负责人： 经办人：年 月 日办理流程、就诊流程、限额补助标准见下表：办理流程：1、领表 患有本表所列慢性病的参保人员向用人单位（灵活就业人员向所在区社会保险所提出申请，领取并填写本表（一式两份）。2、认定 患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压期、期，糖尿病型、型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。3、送件 用人单位（区社会保险所）经办人带医疗机构审核确认后的门诊慢性病准入申请表，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。就诊流程：一、在医院就诊者；本人持南京市劳动和社会保障卡（IC卡）到自己所选定的定点医院.挂“门慢”号 就诊开具相关检查和处方持处方在医院刷卡（交费）取药。二、在定点药店购药者：本人持IC卡到自己所选定的定点医院 挂“门慢”号 就诊 开处方 持处方到定点药店刷卡（交费）购药。补助标准：在职职工退休（职）人员70岁以上退休人员建国前老工人起付标准1000元800元600元200元补助比例社区医院：70%非社区医院：60%社区医院：85%非社区医院：75%社区医院：95%非社区医院：85%社区医院：98%非社区医院：90%最高补助限额第类2000元3000元3500元4000元第类4000元5000元5500元6000