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文档简介

住 院 病 历 首 页科别：外科 住院号：201200028 公医号：1304100026姓名: 白家福 出 生 地：云南、墨江性别：男 单位和职业：农民年龄：44岁 住 址：墨江县那哈乡那苏村备的组婚姻：已婚 病史叙述者：患者民族：哈尼族 入院日期：2012年01月08日 22:10 时主诉：外伤致右手腕疼痛、流血2小时。现病史：患者述2小时前不慎从高处跌落，当即感右手腕疼痛，同时伴有右手腕流血，出血量共计约50毫升左右，伤后自行包扎后急到我院就诊，门诊以“右手腕软组织挫裂伤” 收入院，患者自外伤以来无昏迷、恶心、呕吐、心悸及呼吸困难等不适，也无腹痛、腰痛、排尿困难及肉眼血尿。未进饮食，大小便正常。既往使：既往身体健康，无手术、外伤、输血及药物过敏使，预防接种使不详个人使：出生于本地，未到过外地，无传染病使，无特殊嗜好。家族史：家族中无传染病及遗传病使。体 格 检 查生命体征：体温36.5；脉搏75次分；呼吸20次分；血压11070mmHg。住 院 病 历 书 写 笺姓名：白家福 科别：外科 床号：06号一般情况：发育正常，营养中等，神智清楚，查体合作。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，心脏检查未见异常，腹部平软，无压痛，肝脾未触及，肝区无叩痛，脊柱四肢无畸形、肛门、直肠、未查，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右手腕见约1cm5Cm大小的伤口，伤口边缘不齐，边缘皮肤青紫、并可见鲜血流出。辅助检查：暂缺。入院诊断：右手腕软组织挫裂伤。医师：病历完成时间：2012年01月20日15:00时 病 程 日 志姓名：白家福 住院号：201200028首次病程记录2012年01月20日11：20时 白家福、男、44岁，那哈乡那苏村备的，于2012年01月20日因外伤致右手腕疼痛、流血2小时到我院就诊，门诊以“右手腕软组织挫裂伤”收入院。入院查体：体温36.5；脉搏75次分；呼吸20次分；血压11070mmHg；发育正常，营养中等，神智清楚，查体合作；右手腕见约1cm5Cm大小的伤口，伤口边缘不齐，边缘皮肤青紫、并可见鲜血流出。辅助检查：暂缺。诊断依据：1. 外伤致右手腕疼痛、流血2小时；2.体检：右手腕见约1cm5Cm大小的伤口，伤口边缘不齐，边缘皮肤青紫、并可见鲜血流出
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