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已婚育龄妇女信息卡编号：441701 村（居）委会持证人姓名（女方）配偶姓名：出生年月身份证号码户籍地址现居住地址联系电话工作单位婚姻状况初（再）婚： 年 月 日初（再）婚： 年 月 日婚姻变动情况及时间：婚姻变动情况及时间：民 族文化程度是否党员户口性质本人是否独生子女民 族文化程度是否党员户口性质本人是否独生子女子 女 情 况（共 个）姓 名性别孩次出生年月日（或预产期）接生医院政策内外子女属性出生证号（或收养证号）健康状况变化日期变化原因安排生育一孩时间： 年 月；办理独生子女证时间： 年 月 日 号码：安排生育二孩时间： 年 月 原因：注：如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。女方单位（居委）审核意见：（盖章） 年 月 日男方单位（居委）审核意见：（盖章） 年 月 日避孕节育知情选择情况措施种类手术时间手术医生手术地点避孕终止原因避孕中止日期开展知情选择情况：是（否）签订合同、与何单位签订：最近查环查孕情况最近一次查病情况时间检查人医院名称结果时间检查人医院名称五期教育时间青春期新婚期孕产期育儿期更年期参与保险类型： ；投保时间： 年 月；投保金额：何 地 迁 入迁入时间迁 入 原 因注销类型注销时间征收社会抚养费情况征 收 理 由征 收 机 关决定书编号（有、无）签订分期缴纳保证书应 征 金 额拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥ 征 收 时
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