白血病和淋巴瘤读片交流(卢兴国).doc

白血病和淋巴瘤读片交流浙江大学医学院附属二院血液科卢兴国病例1 急性早幼粒细胞白血病？1简要病史 患者女，36岁，1月前在无明显诱因下出现左下肢疼痛，持续性锐痛，以膝关节附近为主，无明显加重缓解因素，疼痛剧烈难以忍受，持续至次日早晨，疼痛自行缓解，无放射痛，无畏寒发热，无头晕头热，无呕血黑便，无胸痛，无气急气促，偶伴咳嗽，不剧，咳白色黏液痰，当时未予重视。7天前无明显诱因下夜间再次出现左下肢疼痛，放射至左肩部，持续至次日早晨又可自行缓解。曾在当地医院就诊，诊断不明，未予治疗。近2天再发时疼痛加重，且持续时间较长，近1天双足水肿。门诊血常规：WBC 14.6 109/L，Hb 92 g/L，Plt 91 109 /L, 成熟中性粒细胞0.33，血涂片可见幼稚细胞，门诊疑诊M3收住入院。既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核、肾炎病史，否认手术、重大外伤史和药敏史。查体：体温 37.3，心率72 次/min，呼吸21 次/min，血压132/83 mm Hg。神清，精神软，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、发绀及出血点。左侧下颌可触及绿豆大小淋巴结，质中，活动度好，无压痛。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心律齐，未问及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。2外周血细胞和形态学 （1）全血细胞计数：WBC 12.4109/L，RBC 2.62 1012/L，Hb 77 g/L，Plt 69109 /L，红细胞平均容积 (MCV) 84.8 fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH) 29.3 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHV) 346 g/L。（2）血涂片白细胞分类：异常早中幼粒细胞0.31，中性分叶核粒细胞0.39，中性杆状核粒细胞0.22，淋巴细胞0.06，单核细胞0.01，晚幼粒细胞0.03。异常早中幼粒细胞颗粒增多，颗粒有粗有细，有的松散有的密集，被染成浅紫色至深紫红色不等（图），涂片尾部细胞较丰富，并可见胞质大空泡样改变。由于这些细胞酷似M3白血病细胞的一些形态特点，被初步认定为M3的颗粒过多早幼粒细胞。3骨髓细胞学检查 异常早中幼粒细胞异常增生，占有核细胞的0.74。这些异常细胞大小不一，但胞体普遍比外周血中的大，核形核叶状变化也较为明显，胞质丰富，颗粒多少不一，有的密集有的松散，易见破碎样胞质和大小不一空泡（样）形态，以及胞质含有红细胞样或包含体样成分（图）。同外周血一样，被认为这些细胞基本具有M3白血病细胞形态特点，基本确认为AML-M3。 4细胞化学及免疫细胞化学染色 （1）白血病细胞POX染色阴性（图）。（2）白血病细胞免疫化学染色抗MPO阴性（图）。（3）白血病细胞SBB染色阳性，但全呈弱阳性反应（图）。（4）氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（CE），白血病细胞呈强度不一的阳性反应（图）。 其他染色：-丁酸萘酚酯酶染色（NBE）阴性、细胞免疫化学CD14阴性；NAP阳性6%，积分14分。骨髓细胞学检查报告为伴过氧化酶缺乏的AML-M3。5流式骨髓细胞免疫表型分析 髓系标记：CD13 78.58%，髓过氧化物酶（MPO）44.56%，CD14 0.67%，CD15 0.43%；B细胞标记：CD10 17.77%，CD19 1.83%，CD20 2.24%，CD22 2.08%，CyCD22 3.14%；T细胞标记：CD7 1.26%，CD2 2.34%，CD3 2.67%；NK细胞标记：CD56 2.75%；巨核细胞免疫标记：CD61 0.62%；非系列免疫标记：CD117 98.97%，CD34 2.03%，HLA-DR 2.36%。流式免疫表型分析诊断报告为AML-M3。6外院会诊血液和骨髓涂片 回报结果为AML-M3。7临床诊断 认为诊断明确（AML-M3），予以维甲酸口服诱导治疗，无效果，诱导治疗结束复查血象、骨髓象均无改善。8治疗前送检的细胞遗传学与分子生物学检测后续结果 核型分析正常（46，XY20），PML-RARa基因两次检测结果全为阴性。9进一步评估和检查10温习文献11我们的体会 病例2 骨髓成熟淋巴细胞肿瘤白血病还是淋巴瘤？1简要病史 患者男，61岁，体检发现血常规异常（白细胞减低）2个月，乏力1个月。体检：一般情况良好，心肺听诊无殊，肝脾肋下未及，浅表淋巴结未及，未见出血症状。血象：血红蛋白10.0g/L，MCV 88.3 fl，MCH 32.5 pg，MCHC 330g/L，RDW 13%；白细胞2.7109/L，中性分叶核粒细胞58%、嗜酸粒细胞1%、淋巴细胞37%、单核细胞4%；血小板123109/L。以白细胞减少症收住入院。2外周血形态学检查 入院首次外周血涂片白细胞轻度减少（白细胞计数3.0109/L），细胞成分和形态未见变化，淋巴细胞33%，中性粒细胞57%，单核细胞8%，嗜酸粒细胞2%，未见幼稚细胞。3骨髓涂片细胞学检查 住院一周内检查2次（左右髂后上棘），第一次有核细胞明显减少（图），造血细胞少见，淋巴细胞轻度增加（31%），巨核细胞未见。疑似稀释骨髓象。第二次有核细胞轻度减少（图）。粒细胞早幼粒及其以下阶段细胞均可见，幼红细胞减少则较为明显，未见原始细胞和病态造血现象。细胞分类中淋巴细胞增高（41%），单核细胞未见增加（1.0%）。淋巴细胞大多为小淋巴细胞，偶见大淋巴细胞。巨核细胞少见（4只），涂片上小簇状血小板可见。NAP积分正常，细胞免疫化学CD41染色未见微小巨核细胞。骨髓涂片细胞学检查结果：（1）造血细胞轻度减少；（2）淋巴细胞轻度增多，未能给出明确诊断意见。 4骨髓印片细胞学检查 印片细胞有核细胞增多，为较多的小淋巴细胞，呈结节和片状浸润（图），造血细胞散在性和小簇状残留，偶见原始细胞、浆细胞、肥大细胞和巨噬细胞。5骨髓切片病理学检查 入院一周内两次骨髓切片病理学检查：有核细胞均明显增多，全以小淋巴细胞为主呈弥散性浸润，小淋巴细胞核结构呈班点状，高核质比例。局部可见肥大细胞增多（图）和纤维组织增生（图）。粒、红、巨三系造血受抑。 6入院时各种检查逐渐回报的结果：胸片阴性。腹部B超未见异常，包括腹膜淋巴结。颈部B超示左侧淋巴结肿大，并在B超引导下取淋巴结活检阴性。全身ECT检查阴性。血生化总蛋白6.7g/L，白蛋白3.4g/L，球蛋白3.3g/L，蛋白电泳球蛋白轻度增高（25.1%）。血清IgM增高，5.5g/L，IgG 8.4g/L，IgA 1.1g/L。骨髓流式免疫表型分析，为B、T细胞表达（CD5阳性50%，CD22阳性25%、CD19阳性21%，CD3阳性50%、CD7阳性63%）；骨髓活检做病理学检查和组织免疫化学染色为B细胞表达（LCA和CD20阳性，、阴性）。7综合诊断 成熟B细胞肿瘤，类型诊断有分歧。8鉴别诊断和探讨（1）慢性淋巴细胞白血病 （2）小细胞性淋巴瘤累及骨髓（3）其他9我们对该例诊断的最后认识病例3 误识再生障碍性贫血的不典型淋巴浆细胞肿瘤1简要病史 患者男，63岁，农民。主诉3个月前在无明显诱因下出现活动后胸闷气急，但休息后好转，无其他不适；去当地医院检查血常规示3系减少（白细胞3.5109/L，Hb 71g/L，血小板59109/L）。检查心肺听诊无殊，肝脾淋巴结无肿大，胸片和B超检查均无殊，予以肌注维生素B12未见改善。2个月全出现乏力，并稍有头昏和不适，临床疑诊再生障碍性贫血作骨髓检查。检查有核细胞显著减少，骨髓小粒偶见，小粒内造血细胞少见，巨核细胞全片1只。细胞分类为淋巴细胞增高（46%），粒系细胞43.5%（成熟阶段细胞居多），幼红细胞7.5%，单核细胞2.5%，网状细胞0.5%，骨髓检查结论为提示再生障碍性贫血。住院后检查，发现血液生化球蛋白增高而进一步就诊另一家医院。查体：精神软，贫血貌，心肺听诊无殊，胸骨无压痛，肝脾淋巴结无肿大，腹平软，未见肢体出血。入院检查血常规白细胞4.0109/L，Hb 58/L，血小板41109/L。血沉140mm/h。临床初步疑诊再障或MDS，再次做骨髓穿刺和活检，同时做骨髓印片和外周血细胞学检查。2外周血形态学检查 白细胞减少，淋巴细胞轻度增高（47%），中性粒细胞减少49%，单核细胞3%，嗜酸粒细胞1%。观察淋巴细胞形态（图），主要为小淋巴细胞，可见少量大淋巴细胞，未见幼稚淋巴细胞和其他幼稚细胞，未见MDS时所见的病态细胞。3骨髓涂片细胞学检查 有核细胞明显减少，幼稚粒细胞和有核红细胞极少，未见原始细胞和病态造血细胞。全片巨核细胞1只，未见病态形态。淋巴细胞增多（53%），以小淋巴细胞居多，但也易见大淋巴细胞和一定的形态改变（图），未见幼稚淋巴细胞。偶见浆细胞和肥大细胞。偶见镜下细小骨髓小粒，小粒内主要为淋巴细胞。骨髓涂片象示造血减低。4骨髓印片细胞学检查 有核细胞量明显增多，为大小不一的淋巴细胞呈弥散性浸润，大淋巴细胞核染色质均匀，未见明显核仁。可见一部分异形的大幼淋巴细胞，胞质位于一侧突起。偶见浆细胞。造血细胞少量残留。5骨髓切片病理检查 切片为高细胞量，班点状的大小不一淋巴细胞呈弥散性浸润。部分大细胞为幼淋巴细胞，染色质浅染，核形有变化。造血细胞少量残留，伴有少量纤维组织增生，局部肥大细胞增多。6入院后的其他检查 血清总蛋白85.4g/L，白蛋白34g/L，球蛋白51.4g/L，血糖轻度增高，LDH、LAP、GPT、GOT等生化指标正常。血清IgM增高（22.4g/L），IgG和IgA正常（12g/L和1.8g/L），CRP、C3和C4正常。肿瘤标记物全套检查阴性。免疫表型为B细胞型，CD20、CD19和CD38阳性，CD5阴性，主要的T系标记阴性、髓系标记阴性。胸片阴性，腹部CT阴性，全身骨显象（ECT）阴性。7临床诊断 8讨论与体会 病例4 低增生AML伴骨髓纤维化还是特发性骨髓纤维化转化AML？1简要病史 患者女，76岁，头晕乏力2月余，伴有胸闷气急，当地医院B超等检查未见肝脾淋巴结肿大，血常规检查发现贫血1个月，肠镜检查乙状结肠息肉，胃镜检查为浅表性胃炎和胃窦息肉。近一周来头晕乏力症状加重入住我院。患者一般情况良好，贫血貌，肺部可闻及湿罗音，无出血，浅表淋巴结未及，肝肋下未及，脾肋下3cm。检查血象：血红蛋白55g/L，红细胞2.061012/L，MCV 89.8 fl，MCH 26.7 pg，MCHC 297g/L，RDW 31.7%，白细胞8.1109/L和血小板194109/L。门诊临检常规白细胞分类未见原始细胞。临床诊断贫血，原因待查。2外周血细胞形态学 血涂片形态学检查：白细胞少见，分类中原始细胞占17%（图），中性分叶核粒细胞67%，淋巴细胞16%，未见早幼及其以下阶段幼粒细胞和幼红细胞。检查红细胞呈显著的异形性（图），异形红细胞占13%。3骨髓涂片细胞学 有核细胞明显减低（图）。细胞分类主要为三种细胞：原始细胞