紧急非同型输血治疗同意书.doc

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：血型：诊断：供血者：血型：血瓶号：输血量：ml输用何种血液：1红细胞悬液单位2浓缩血小板： 袋3冷沉淀袋 4全血 ml5血浆ml 6压积红细胞： 单位7.其他： 不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿，其他）输血史：无有次数 其他 ： 注：1.患者有输血不良反应时，医师务必填好本回报单。2.本回报单一式两份，一份送血站，一份血库存档。3.医师认真填好两份本回报单后，及时送回血库。东莞市人民医院紧急非同型输血治疗同意书 姓名： 性别：（男/女）年龄： 住院号： 科别： 输血目的： 输血史：有 / 无 孕 产 输血成份： 临床诊断： 输血前检查： ALT U/L； HBsAg ； Anti-HBs ；HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒 ；尊敬的患者：在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段，输血治疗包括输用全血、成分血。输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，如：1、过敏反应 2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病患者 因，需接受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪守职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重者生命行之有效的手段。我院使用的血液均已按卫生部有关规定进行检测，但输血存在一定风险，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应 2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。 输血者（家属/监护人）签字：_ ；_ 年_月_日 告知医师签字：_；_ 年_月_日紧急输血指征为下列三种情况之一，现在患者的病情为以下情况（ ）1.患者急性失血达血容量(BV)的40%以上；（ ）2.患者已呈失血性休克状态；（ ）3.突然发生无法迅速控制的出血(如胸、腹腔内大血管破裂、重要脏器破裂等)。 紧急非同型血液输注原则受血者血型红细胞血浆及冷沉淀首选次选首选次选AAOAABBBOBABOOOA、B及ABABABA或B或OAB无 紧急情况下，O型红细胞可以输给任何受血者；AB型血浆和AB型冷沉淀可以输给任何受血者。 Rh（D）阴性患者的急诊用血，不立即输血会危及生命的，应先输Rh（D）阳性红细胞。需要输血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，Rh（D）可忽略。输注后有可能产生抗-D，将来只能输Rh（D）阴性血液或可能发生流产、新生儿溶血病。赫山区妇幼保健院患者输血不良反应回报单患者姓名 性别 年龄 科室 病案号 血型 诊断 供血者 血型 储血号 输血量 ml输用何种血液：1、红细胞悬液 单位 2、浓缩血小板 袋， 3、冷沉淀 袋， 4、全血 ml 5、血浆 ml 6、其它：