马鞍山市职工生育保险就医和待遇.doc

马鞍山市职工生育保险就医和待遇马鞍山市职工生育保险就医和待遇结算管理暂行办法 第一条 为贯彻落实安徽省职工生育保险暂行规定（省政府第195号令），进一步完善我市职工生育保险制度，提高生育保险社会化服务水平，根据马鞍山市人民政府关于印发马鞍山市城镇职工生育保险暂行办法的补充通知（马政200744号），制定本办法。第二条马鞍山市职工生育保险就医和待遇结算管理适用本办法。第三条 生育保险实行定点医疗管理。符合国家计划生育政策及省、市生育保险政策规定的参保职工，因生育或计划生育手术就医时，其本人或亲属应在马鞍山市生育保险定点医疗机构或定点计划生育服务机构（以下统称定点服务机构）填表登记，并提交下列材料的原件和复印件报市生育保险经办机构（以下简称经办机构）申请审核：（一）本人的医疗保险卡、身份证、结婚证及1寸照片一张；（二）乡镇人民政府、街道办事处出具的生殖保健服务证或人口和计划生育行政部门出具的二孩生育证或单位计划生育证明等相关资料；（三）生育保险定点服务机构出具的妊娠诊断证明、围产保健手册、终止妊娠的医学证明或计划生育手术证明等病历资料。第四条参保职工生育或实施计划生育手术，应选定一家定点服务机构。定点服务机构一经选定，原则上不再变更；如遇特殊情况确需变更的，到经办机构办理申请变更手续。第五条参保职工持医疗保险卡、围产检查临时就医证历、生育或计划生育手术申请表在其选定的定点服务机构就医和结算。参保职工住院时，需预交一定数额的预付金（原则上不超过预计医疗费用的50），出院结算时多退少补。第六条参保职工生育、实施计划生育手术以及相关并发症治疗，因特殊情况确需转往市外医疗机构的，用人单位或参保职工及其亲属应到经办机构办理转诊手续；急诊可先入院，入院后5个工作日内补办有关手续。第七条 下列医疗费用从生育保险基金中支出：（一）妊娠期门诊常规检查费用、因生育或者自然流产、引产所必需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院床位费和药费；（二）实施放置（取出）宫内节育器、人工流产术（负压吸引术和钳刮术）、绝育及复通手术等计划生育手术费用；（三）产假期间生育并发症、计划生育手术当期并发症以及异位妊娠发生的住院医疗费用；参保职工产假期满后需继续治疗生育并发症的费用、产假期间治疗其他疾病、妊娠期合并症和并发症发生的医疗费用，按照基本医疗保险办法办理。第八条按0.8%的费率缴纳生育保险费的单位，其参保职工计划内生育或者自然流产、引产，产假期间生育津贴由生育保险基金支付；按0.4%的费率缴纳生育保险费的单位，生育保险基金不支付生育津贴，其参保职工产假期间工资福利由原渠道解决。第九条生育津贴实行社会化发放。计划内怀孕的参保职工应在分娩或自然流产、引产后的60天内，到经办机构办理申领手续；经办机构在资料提供齐全后的15个工作日内审核完毕；从次月起，参保职工在指定银行按月领取。第十条 有下列情形的，生育保险基金不支付发生的费用或相关待遇：（一）违反计划生育或生育保险管理规定的；（二）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的；（三）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤和其他违法行为造成妊娠终止的；（四）属于医疗事故的生育或计划生育手术医疗费用；（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用；（六）实施人工辅助生殖术发生的费用；（七）涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用。第十一条 参保职工在定点服务机构所发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围内的生育或计划生育手术费用，由定点服务机构记账，每月与经办机构结算，具体结算标准另行制定。第十二条 参保职工发生下列情形，定点服务机构应征得本人或亲属同意并签字确认：（一）住院分娩时，参保职工自己或其亲属要求实施剖宫产手术，发生的符合规定的生育基本医疗费用由参保职工个人承担40，剩余的基本医疗费用由生育保险基金承担，生育津贴按顺产标准发放；（二）自然流产或实施计划生育手术时，应用无痛技术或药物流产发生的费用，由参保职工个人承担；（三）住院期间使用自费药品、非基本诊疗项目和特需服务费用，由参保职工个人承担。第十三条 参保职工发生的医疗费用属以下情况的，由用人单位或参保职工垫付，出院后到经办机构办理费用审核报销：（一）产假期间生育并发症、计划生育手术当期并发症和异位妊娠等在定点服务机构发生的符合规定的住院基本医疗费用，由生育保险基金全额支付；因医疗技术条件所限转诊或异地急诊发生的符合规定的住院基本医疗费用，由生育保险基金支付90%，因参保职工本人或其亲属要求转诊发生的符合规定的住院基本医疗费用，生育保险基金支付80%；（二）异地生育或计划生育手术所发生的符合规定的基本医疗费用，按结算年度内本市三级医院生育或计划生育项目定额标准计算。低于定额标准的，按实支付；高于定额标准的，按定额标准支付。定额标准以上属分娩期并发症发生的基本医疗费用，生育保险基金支付80%。第十四条 已参加生育保险并享受生育保险待遇的怀孕女职工，应在本办法实施后或单位参保缴费后的三个月内及时到经办机构补办妊娠检查和分娩申请手续。本办法实施前入院的参保职工，生育医疗费补贴按原办法执行；本办法实施后入院的参保职工，住院分娩费用由定点医疗机构按本办法结算，其发生的妊娠期常规检查费用，待分娩出院后，可到经办机构按以下标准享受一定的补贴：分娩前（不含当月）缴费不满4个月的，按结算年度内本市定点医疗机构围产期检查人均定额标准的30%享受补贴；缴费满4个月不满7个月的，按60%享受补贴；缴费满7个月以上的，享受全额补贴。第十五条 生育保险待遇支付时限，每年截止到次年的二月底。第十六条定点服务机构应严格按照马鞍山市职工生育保险定点服务机构医疗服务协议书和本办法规定，为参保职工提供优质、高效、便捷的医疗服务，接受生育保险经办机构的监督和管理。对定点服务机构降低住院标准、分解围产检查费用、违反输血规范、出具虚假病历等不规范行为，造成不合理支出的生育医疗费或生育津贴，经办机构将按违规费用的1-3倍从基金拨付中予以扣除；情节严重的，取消其定点服务机构资格。第十七条定点服务机构应于每月初的5个工作日内向经办机构报送上月生育保险医疗费用结算表；经办机构每月中旬根据生育或计划生育人次、项目定额标准