辨病和辨证相结合中的取舍).doc

辨病和辨证相结合中的取舍)辨病和辨证相结合中的取舍).txt有谁会对着自己的裤裆傻笑。不敢跟他说话却一遍一遍打开他的资料又关上。用了心旳感情，真旳能让人懂得很多事。如果有一天,我的签名不再频繁更新,那便证明我过的很好。辨病和辨证相结合中的取舍南京市中医院潘文奎 辨病和辨证相结合，这已是目前临床上常见的做法，其形式多种多样。辨病与辨证是两种医学理论对疾病的不同认识，因此在结合过程中，必然会发生两者基本一致或相互矛盾的情况，在这两种情况下其结合中的取舍又各有其不同。在辨病和辨证基本相同的情况下，中西医对疾病的认识基本一致，往往两者都反映了该病例的主要病理改变，因此在指导临床的治疗中，就可密切结合两者的理论，取长补短，抓住重点，往往能够提高疗效，缩短疗程。如肺炎病人，我们通过141例的临床分析，发现其中92.3%属于中医肺经热盛的证候，在治疗上，西医运用抗菌素消炎，中医则用银翘散、麻杏石甘汤等清肺热，经实验研究，这些清热药物大部分有消炎杀菌作用。可见两者理论基本一致，虽分别采用西药、中药或中西药物综合治疗，都可取得良好疗效。在辨病和辨证不相一致的情况下，有时两者对疾病的认识完全相反，在治疗法则和具体措施上可完全对立，这时如何将辨病和辨证结合起来，是值得研究和推敲的问题，因为我们决不能盲目地取舍，而必须认真地做好“病”、“证”的对立统一工作，在多年的临床实践中，我们大体的做法是:一、在辨病诊断为主时，应抓住主要型别的治则用药。在西医辨病诊断基础上，进行中医辨证分型，这是目前最常见的中西医结合形式。但一个病究竟应分成哪几个型或证，各家见解不一，即使有了分型也不能机械地死搬硬套。毛主席教导我们:“在复杂的事物的发展过程中，有许多的矛盾存在，其中必有一种是主要的矛盾”。在临床各病的分型统计中，不论用八纲分型，用脏腑分型，其中常有一型占主导地位，为全病例的大多数。如对慢性气管炎的分型研究中，不论是四型或六型分类法，虚寒型(寒痰型)总是占大部分，1972年至1975年我院治疗的慢性气管炎病人中，其所占比例分别为65.5%、77.8%、69.3%、72.8%。可见在慢性气管炎的病人中，西医虽认为是炎症，中医却认为是肺虚、寒痰为主。抓住这一情况，必须选用具有温肺散寒、补虚益气、化痰平喘止咳作用的药物，我们曾选用以棉花根为主的药物，如复方棉花根克咳宁(由棉花根、麻黄、白毛夏枯草、佛耳草组成)予以普遍治疗，取得了74.3%有效、32.8%显效的效果。实践证明，抓住主要型别的治则用药，一般会有较好效果的。但以主要型别的治则用药治疗，仅是求得了中西医辨病与辨证的统一，并不等于能统治所有病例，因此，我们决不能拘泥于此而演变成一病一方的机械的格局，还必须结合具体病例的具体情况，采用分型或对症加减的办法，真正做到有的放矢。二、注意在疾病全过程中各阶段证型的变化。在疾病的全过程中，症情会随着病情的变化而变化。症情变化，则中医的“证”也就随之而异，我们在辨病与辨证时，必须注意到证情的变化，在治疗时，也必须因人、因时、因证之不同而变换治则和用药。在广泛的临床实践中，我们也初步摸索到某些病种的不同阶段证型的变化。如中风病，我们观察到其全过程大体可分三个阶段，即初起卒中时，尤其是脑溢血者，往往以肝阳夹痰上扰清窍为主；神志清 醒后，往往以口眼斜、半身不遂之脉络痹阻为主要表现；若久延不愈，则可转入肝肾阴亏之第三阶段。因此，在治疗时，初期应以清肝息风、化痰开窍、通腑泄浊之中药配合西医脱水、降压、防止感染等措施，使之尽快脱险清醒；偏瘫期则以活血通络之中药为主，并可配合针灸、脑超声波冲击治疗等措施；后期以地黄饮子为主，滋肾养肝，并辅以通窍活络之品。针对病情的各种不同证型，采用不同治则，即可有效地提高疗效，缩短疗程。又如小儿肺炎，在急性期多为痰热壅肺证型，经用抗菌素可有效地控制感染，使发热迅速消退，但其中有部分病儿热退咳平后，肺部之湿性罗音却持续存在，此时，西医辨病认为肺炎未愈，但继续使用抗菌素往往并无效果；而中医辨证则认为已非痰热蕴肺之证，而为病后肺气未复，通调水道失司之故，采用通阳利湿之药，即可促使湿罗音消失，病情向愈。可见，我们把病全过程的统一性和各阶段证的特殊性结合起来考虑，是很有必要的。但在考虑病的各阶段证候变化时，不能只注意临床证的变化，而忽视病的整体。如我院用越婢加术汤治疗风湿性关节炎急性活动期湿热偏盛型的患者，效果良好，一般57天就可使发热、汗出、关节红肿等湿热证象消退，如从辨证施治考虑，此时必须更方换药。但往往停用越婢加术汤，即出现体温反跳现象，诸症丛起，经检查发现此时血沉尚未满意下降，从病的观点来看，风湿活动尚未控制，治疗尚不彻底。因此，我们在这阶段舍证从病，效不更方，再用1周以巩固疗效，使风湿活动得以完全控制后，再改方换药予以调理。从以上治疗结果可见，在注意到疾病的全过程时，必须抓住各个不同阶段的证，针对不同质的矛盾，用不同质的方法处理，才能收到予期的效果；在观察到各阶段证的不同时，又注意到病的一致性，有机结合，收效更著。三、以辨证立法为主时，应考虑各病种病理的不同改变。中医在整体观念的指导下进行辨证施治，立法用方常有“同病异治”、“异病同治”，此处所指的病，虽指的是中医病名，如今也沿用于西医的病名诊断，尽管西医诊断各种病种有其不同的病原和病理变化，但有不少病却有中医同一证候表现，因此辨证立法时常是同一治则。如中风、冠心病、脉管炎、痛经等病，我们均以活血化瘀治则为主，但用药并非千篇一律，而根据其不同病理，予以不同配伍，中风证佐以平肝化痰，冠心病辅以通阳泄浊，脉管炎加用温经通络，痛经病配合疏肝理气，这都是以证为主、以病为辅，辨证和辨病相结合的事例。又如中心性视网膜脉络膜炎，我们辨其主证为肝肾不足、精血不充、目失所养，故以补益肝肾、养血明目之“明珠饮”(我院协定处方)主治，而又不拘泥于此一病一方，还根据眼底不同的病理改变，分别加药进治，如黄斑区有水肿者，加入车前、泽泻、茯苓、赤小豆等利水渗湿之品；黄斑区有渗出物及陈旧性病灶者，增入丹参、红花、赤芍等活血化瘀之药；水肿、渗出物均有者，二组药物同时并用，以此辨证辨病相结合的方法，经治107例、140 只患眼，取得了患眼98.58%有效、85.26%痊愈的良好效果。在以辨证为主时，结合疾病的病理变化及伴随症状的不同，方药随病、随症而出入，这样既可提高疗效，又不会陷入一病固定几证，一证固定一方，一方固定几味药的“套方”习俗。四、以临床疗效为准则，舍病从证或舍证从病。舍病从证或舍证从病这是西医辨病、中医辨证两者对疾病认识完全不同时所采取的措施。在辨病和辨证相互矛盾的情况下，如何结合，又如何取舍呢?毛主席教导我们“判定认识或理论之是否真理，不是依主观上觉得如何而定，而是依客观上社会实践的结果如何而定。”在这种情况下，主要是靠实践，并广泛吸取他人的先进经验，包括“失败”的经验教训，才能恰到好处地做好结合和取舍工作。如治疗肠梗阻病，以往西医有主张使肠腔休息的，而 中医以“六腑以通为用”的理论采用通腑攻下法，两者指导思想完全相反。在处理这种矛盾方面，天津南开医院给我们提供了宝贵的经验，他们运用中医攻下法，以大承气汤治疗肠梗阻取得很好疗效。但这并不是说所有的肠梗阻均可以“舍病从证”，该院总结分析了180例，将肠梗阻按其病理性质划分成中药治疗的非适应证、相对适应证及最宜适应证，这就更全面地为中西医结合工作中病证取舍提供了范例。又如慢性肾炎肾变期的患者，中医辨证多属脾肾阳衰、阳虚水泛，但迭用补益脾肾、温阳利水的中药疗效不显。我院曾对80例慢性肾炎的中医治则进行了疗效分析，发现健脾利水法的有效率仅14.6%，而宣肺利湿、益肾固涩法的有效率却高达80.0%和70.0%，因此，我们对某些非“风水”证的慢性肾炎浮肿病例舍证从病，以宣肺利湿法进治，达到了消肿的目的。所以，我们认为在辨病与辨证相矛盾的情况下，其中某一种情况仅是对当时疾病表面现象的认识，还没有深入地抓住其本质，而另一种情况则可能更接近疾病的本质，我们既不能过分强调辨证，也不能刻板地局限于疾病的诊断，应全面地正确地认识疾病，透过现象看本质，真正捉住主要矛盾，那么，舍证从病还是舍病从证的问题就可迎刃而解了。五、关于“无病”从证及“无证”从病。病的诊断和证的辨别都沅于具体病人的体质、症状、体征及有关检查等方面，在某些情况下，病人虽已罹病，但“无”证可辨或“无”病能明确诊断，因而，在中西医结合中出现了所谓无病从证、无证从病的诊疗形式。此所谓之“无”并非真正的“无”，只是根据目前的诊疗技术所取得的客观依据尚不足以明确诊断或明显地形成一证候，但还是有某些迹象可作有关病种诊断的线索或证候归类的。如在从事汞作业或接触汞试验的工人、教员中，有部分同志虽未达到汞中毒的严重程度，临床无明显症状，但其已有汞吸收存在，尿汞测定已超过正常含汞量，此时中医辨证确“无证”可辨，但我们分析了38例汞吸收病人的临床症状后，发现其中大部分患者具有肝肾不足或阴虚肝旺的表现，仅少数患者无阴虚之迹象，结合“水银阴毒之物，人体沉著下焦，肝肾受损”的特点及病人尿汞升高的结果，我们认为尚未见阴虚证象者是因为汞毒入体尚未酿成正虚之候，治疗时当以解毒驱汞为主要法则，面对已有肝肾阴虚的病人，则即要驱汞解毒，又要养阴和营。对前组的治疗可以说是无证从病施治，但实际上是寓有中医辨证立法的内容。无病从证、无证从病虽是中西医结合的一个形式，但我们决不能满足以从证或从病，而必须进一步明确诊断，明辨证候。辨病与辨证相结合，是中西医结合在临床工作中的一个重要途径，只要我们在结合中取长补短，正确取舍，有机结合，逐步从感性认识上升到理性认识，找出它的规律性，提出新的理论、新的治疗法则和