阿维A的副作用及处理.doc

阿维A在皮肤科的应用 阿维A胶囊是第二代维A酸类药物，又名依曲替脂。最早仅用于银屑病的治疗。近年来随着对阿维A治疗机制的深入了解，其临床治疗适应症迅速扩大，目前已成为皮肤病，特别是某些常规方法治疗有一定难度的皮肤病一个重要的治疗手段。研究发现，依曲替酸具有调节细胞生长.分化和修复.抑制皮脂腺功能和肿瘤细胞生长.影响机体的免疫反应，阻断某些炎症信号通路，减少黑素形成等广泛药理作用。正是对这些药理作用的认识，使得在扩大临床适应症上有了较充份的依据。目前阿维A不仅可以用于银屑病以及角化异常性皮肤病如毛发红糠疹.鱼鳞病.毛周角化症.小棘苔藓等，也可以用于皮脂腺和汗腺相关疾病如痤疮.脂溢性皮炎.酒渣鼻等，并在皮肤肿瘤治疗和预防上也显示有一定的应用价值。特别指出的是，某些病因和发病机制不明.常规治疗有一定难度的皮肤病如结节病. 硬皮病.皮肤淀粉样变.暂时性棘层松解性皮病.副肿瘤性肢端角化症.融合性网状乳头瘤病.虫蚀样皮肤萎缩.斑状萎缩.硬化萎缩性苔藓.先天性大疱性表皮松解症等均有获得肯定疗效的报道。 阿维A的副作用及处理 1）常见不良反应，皮肤粘膜反应：主要表现：唇炎、眼鼻口粘膜干燥、鼻出血.脱发、甲碎裂. 皮肤刺痛发粘、全身皮肤脱屑。发生时间多于服药后2周出现，持续3-4周，可自行缓解或减轻。处理方法：应用维生素E、外用护肤霜、唇膏。阿维A的不良反应呈剂量依赖性，治疗银屑病25mg/d，皮肤粘膜脱发等反应比50mg/d少2-3倍。另外，也有部分专家认为轻度辱炎（又可称为维甲酸唇）是患者生物有效性满足的指征，个体最佳剂量的参数。（2）少见不良反应，包括甘油三脂升高、肝功能异常等。甘油三脂升高处理方法：如果TG升高1倍则加降脂药，如果继续升高则根据病情减量或停药。预防处理：疗前血脂检查，饮食控制，生活方式适当改变或调整。肝功能异常程度多为轻中度异常，停药可恢复，一般无持续毒性。预防及处理：用药1月后查肝功，每3月复查一次，异常值超过正常2倍以上，且持续存在（1周）应停药。（3）不可逆的不良反应：包括对儿童骨骼的影响和致畸性。长期及大剂量用药的儿童可发生骨骺提前闭锁、骨生长延迟、骨质疏松等；致畸性：流产+畸胎发生率约占25%（3个月内服药者）。主要表现为颅面畸型、并指、指趾骨末端缺失、髋部畸型、脊髓膜膨出、脑膜脑膨出、多发性骨融合畸型等。避免措施：孕妇禁用，应用阿维A的妇女，应在停药2年内避孕，哺乳期禁用或慎用：有研究证实应用维甲酸后，乳液中存在相当于1.5%的原药。阿维A的不可逆的不良反应可以通过严格的病人筛选和剔除来避免。（4）其他少见或可能的不良反应：如眼睛：眼痛、畏光、流泪、白内障、夜视力下降等（处理方法：人工泪液，避免戴隐形眼镜）；消化道：恶心、腹痛、便秘、腹泻、胰腺炎等；全身情况：头痛、疲乏无力、发热、肌无力等；中枢神经系统：可引起头痛、头昏、抑郁症，出现强直，步态不稳及假性脑瘤改变；实验室改变：尿酸、BUN.血象异常（血小板减少）。总之，阿维A的不良反应有一定的发生规律：不良反应发生率和程度多与药物用量呈正相关；致畸性和骨骼系统影响为不可逆反应；其余不良反应一般为轻中度可逆反应，病人多可耐受，在停药后均可消失或恢复正常；多数不良反应发生后随着时间的延长可减轻或缓解。阿维A治疗银屑病的给药方式、注意事项及联合用药（1）阿维A治疗银屑病的用药方案：寻常型银屑病：剂量：0.5mg/kg/d(60kg:30mg/d)；疗程：1-3个月；巩固量：20mg /日,20mg10mg/日交替，20mg/隔日。红皮病型银屑病：剂量：0.30.75mg/kg/d；疗程：2-3个月；巩固量：20mg30mg/日交替，20mg/日，20mg/隔日。泛发性脓疱型银屑病：剂量0.51mg/kg/d，病情控制后减至0.30.5mg/kg/d；疗程：23个月。局限性脓疱型银屑病：剂量0.50.75mg/kg/d，病情控制后减至0.30.5mg/kg/d；疗程：13个月。（2）阿维A的服用方法和注意事项：推荐一次性给药，依从性更好，可能更为有效；疗效呈剂量依赖性；剂量个体化，可随副作用、疗效反应而变化；轻度唇炎作为阿维A生物有效性满足的指征；与主食同服，以增加吸收；治疗期间避免过度暴露于阳光或日光灯下。 （3）阿维A慎/禁联合应用的药物： 慎与MTX联合肝毒性增加 慎与环孢素联合干扰药物代谢酶 慎与苯妥英钠等药物同用竞争结合血浆蛋白 禁与四环素类联合可能产生颅内压增高 禁与维生素A或其他维甲酸类联合 （4）阿维A治疗银屑病的禁忌症 中一重度肝功能损害者、严重的肾功能障碍 妊娠和哺乳妇女，育龄妇女，间断服药后2年内不能完全保证避孕的 高血脂者，尤其是不可控制的高甘油三酯血症者 同时服用干扰维甲酸代谢的药物者 同时服用肝毒性药物 没有控制的糖尿病 酒精滥用者（5）儿童的应用问题：年龄小于7岁儿童，要权衡利弊、慎重使用；初次剂量0.10.2mg/kg/d，最大剂量35mg/d；定期查骨龄、身高；定期查脊柱、膝、肘、腕关节X线。（6）患者的使用注意事项：禁饮酒、低脂饮食，长期连续治疗最好不超过1年；定期查肝功、血脂、骨骼X线、血常规检查；青年女性治疗期间及疗后23年内避孕；服药期间及停药后1年内不能献血。（7）阿维A联合治疗：增加疗效、提高安全性、减少副作用。阿维A联合光疗：增加安全性，降低光疗的照射剂量，减少光疗的致癌性；提高疗效，可适用于严重而顽固的寻常型银屑病的治疗。阿维A与外用药物联合使用：可根据病情联合应用钙泊三醇、蒽林、他扎罗汀、皮质类固醇激素、水杨酸等。联合治疗可起效更快，因此可降低阿维A的累积用量，从而减少阿维A副作用的发生率及