庆阳市民营医疗机构监督管理考核评价标准(试行).doc

庆阳市民营医疗机构监督管理考核评价标准（试行）（总分100分）考核项目考核内容考核标准分值得分扣分原因一、机构资质1、现场检查医疗机构执业许可证并与机构挂牌情况核对2、现场检查实际开展诊疗科目及挂牌情况机构挂牌与核准名称不一致 扣2分擅自增挂未经行政部门批准的匾牌 扣2分机构科目挂牌与核准名称不一致 扣2分超出核准科目范围挂牌开展诊疗活动 全扣8二、人员资质医护人员、超声、检验诊疗人员、药剂人员及专项技术许可人员如：母婴保健、毒麻药品处方人员资质进行全面检查任用一名非卫生技术人员 扣2分任用两名（含两名）以上非卫生技术人员 全扣8三、医疗质量管理现场查阅实施的医疗质量保证方案及相关医疗工作文书记录无医疗质量保证方案 扣3分医疗质量保证方案不全 扣1分无相关医疗工作记录资料 扣3分相关医疗工作记录资料不全 扣1分8四、规章制度及岗位责任制现场查阅各项规章制度及岗位责任制制定、落实情况未制定规章制度及岗位责任制 扣2分规章制度及岗位责任制不全 扣1分无落实情况、定期检查、考核记录 扣2分落实情况、定期检查、考核记录不全 扣1分6五、“三基三严”的培训与考核现场查阅“三基三严”培训考核资料未进行“三基三严”培训、考核及相关记录 全扣“三基三严”培训、考核记录不全 扣1分2考核项目考核内容考核标准分值得分扣分原因六、医德规范学习现场查阅学习培训及教材未组织学习培训 全扣 无相关教材及记录 扣1分2七、药品使用是否使用假劣、过期、失效药品及违规药品违反一项 全扣2八、知情同意在实施手术、特殊检查、特殊治疗时是否执行知情同意制度（查阅相关医疗文书）未执行知情同意制度 全扣发现一例知情同意制度执行不全 扣1分2九、疫情报告随机检查生化室传染病化验结果、放射科结核病病历登记并与门诊传染病报告登记核对；检查疫情报告部门传染病例的报卡情况误报一例 扣3分漏报一例 扣3分6十、消毒管理是否制定并落实消毒管理制度（现场查看相关文件、记录,现场检查供应室）；随机抽查业务科室2种消毒产品；检查建立并执行消毒产品进货检查验收制度的情况(生产厂家的卫生许可证、消毒产品的卫生许可批件或卫生安全评价表等证件的索证情况)；检查医院供应室的工作人员持证上岗情况和卫生器械的检查记录情况未建立消毒管理制度 扣2分发现一种消毒产品标识不全 扣1分未建立消毒产品进货检查验收制度 扣1分供应室工作人员未标识上岗发现一人 扣1分无卫生机械检查记录 扣1分 卫生机械检查记录不全 扣0.5分6考核项目考核内容考核标准分值得分扣分原因十一、医疗废物管理是否建立、健全并落实医疗废物管理制度（现场查阅相关文件及记录，检查现场情况）；医疗弃物暂存间的设置及医疗废弃物的收集、储存、处置未建立医疗废物管理制度 扣2分医疗废物管理制度不全 扣1分未开展医疗废物管理检查培训工作 扣1分检查、培训工作记录不全 扣0.5分医疗废物暂存间未远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所 扣1分医疗废弃物暂存间未设明显的警示标示扣0.5分医疗弃物暂存间未设防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施 扣0.5分科室医疗弃物未按分类置于防渗漏、防锐器穿透的专业包装物或者密闭的容器中 扣0.5分未执行危险弃物转移联单制定及医院转移联单登记情况 扣1分生活垃圾混入医疗弃物 全扣8十二、污水处理污水处理设备情况设备运转情况：查工作记录排放水源的监测报告无污水处理设备 全扣未按要求运转或无相关工作记录 扣2分未定期开展监测 扣2分4十三、麻醉药品、精神药品管理资质：查印签卡出入库登记情况库房管理情况处方及保存情况无印签卡使用麻、精药品 全扣出入库登记不符 全扣库房设置、管理不符合要求 扣1分处方及保存不符合要求 扣1分2考核项目考核内容考核标准分值得分扣分原因十四、医疗广告管理查广告审查证明办理情况医疗广告中内容的真实性医疗广告内容规范情况性违规发布医疗广告被相关部门处罚情况未取得证明发布广告 全扣发布虚假内容广告 全扣违规发布医疗广告一次 扣2分违规发布医疗广告被相关管理部门给予两次（含）以上的行政处罚 全扣6十五、临床输血安全管理现场查阅临床输血管理委员会成立文件及相关工作资料现场查阅输血科（血库）对本单位临床用血制度执行情况检查相关工作资料现场查阅输血科（血库）血液收领、发放登记本，核查登记项目是否齐全现场检查专用冷藏设备及24温度检测记录现场抽查输血患者病历1-2份，核对输血适应症（白红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%）及用血申报审批手续是否齐全现场检查除自身储血、自体输血外有无擅自采集血液情况未成立输血管理委员会 扣1分 委员会工作资料不全 扣0.5分输血科无临床用血制度执行情况检查资料 扣1分检查资料不全 扣0.5分无收领、发放登记本 扣1分登记项目不全 扣0.5分无专用冷藏设备 扣1分温度检测记录不全 扣0.5分不符合输血适应症要求输血 扣2分用血申报审批手续不全 扣1分发现擅自采血现象 扣2分8考核项目考核内容考核标准分值得分扣分原因十六、放射诊疗工作放射诊疗相关证件医疗机构执业许可证放射诊疗许可证放射工作人员缺少1项 扣1分；每缺少1名放射工作人员证扣1分，扣完为止3机构和管理具有经核准登记的医学影像科诊疗科目具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度具有放射事件应急处理预案每缺1项扣1分，扣完为止3设备安全防护有无相应的放射诊疗设备设备及环境检测报告工作人员及受检者防护用品无专用X线设备 扣2分无定期（本年度或上年度）检测报告 扣1分无工作人员及受检者防护用品 扣1分防护用品不全 扣0.5分2放射工作场所是否设置电离辐射警示标识机房面积无电离辐射警示标识 扣2分电离辐射警示标识不齐全，每缺少一项 扣0.5分，扣完为止2单管头200mA及以上X线机房使用面积应不小于24否则 扣1分单管头200mA以下X射线机房使用面积应不小于16否则 扣1分双管头X射线机房使用面积应不小于36否则 扣1分乳腺机和牙科X射线机机房使用面积应不小于6否则 扣1分其它X射线诊断机房比照执行不达标 扣1分2考核项目考核内容考核标准分值得分扣分原因十六、放射诊疗工作从业资格是否有专业放射影像医师查医师执业（含助理）证书，无放射影像医师则 扣2分2个人剂量计是否办理了个人剂量检测及佩戴个人剂量计1人未办理或未佩戴个人剂量计 扣1分，扣完为止2培训是