心血管内科最新发展.doc

心血管内科的研究进展1心脏病介入治疗技术的进展自从1977年Gruentzig首次开展经皮冠状动脉腔内形成术(PTCA)后,特别是1988年开展经皮冠状动脉介入治疗(PCI)以来,心脏介入治疗技术已成为冠心病(CHD)、瓣膜性心脏病、周围血管疾病(PVD)、先天性心脏病、心律失常和某些心肌病的常用治疗方法。随着介入器材的不断改进、新型器材的临床应用、介入术者经验的积累，PCI的指征已从最初单纯性局限性血管病变,拓宽到复杂性冠状动脉病变(CAD)和临床高危患者。弥漫性完全闭塞性病变(CTO)、开口病变、分叉病变、长病变、多支多处病变和无保护的左主干(LM)病变等以往需做冠状动脉旁路移植术(CABG)的病变也可用PCI治疗。20世纪90年代的冠状动脉内支架的推广和血管内超声显像(IVUS)的应用,更进一步增加了PCI的安全性和临床疗效。DES的应用在预防再狭窄及改善冠状动脉介入治疗远期疗效方面,带来可喜的临床前景,有望成为CHD介入治疗史上的第三个里程碑。2009年3月5日新英格兰医学杂志(N Engl Med.2009,360:961)公布的Syntax(心脏外科与介入治疗狭窄冠脉)研究结果: PCI术后患者的硬终点(死亡率、心肌梗死和卒中)发生率与CABG相当(7.7%比7.6% ) ,再次血运重建率(TVR)较高( 13.5%比5.9%) ,但卒中发生率较低( 0.6%比2.2% ) ,仅在高危复杂病变( Syntax评分33分)患者中, CABG的疗效比PCI优势。ACC2008公布的Culotte (裤裙式支架植入术)与Crush (挤压支架植入术)技术处理冠脉分叉病变的效果结果表明,在DES时代,采用主边双支架术处理冠脉分叉病变临床效果较理想,与Crush技术相比, Culotte技术在降低边支血管内支架再狭窄方面具有一定的优势。ACC2009公布了第二代药物洗脱支架(磷酸胆碱涂层支架, ZES)的研究( ZEST研究),比较了ZES、第一代西罗莫司洗脱支架(SES)和PES三种支架的优劣性,发现TVR为SESZESPES,MACE为ZES=SESPES, 支架内血栓为ZESSEZ 400pg/ml,NT-proBNP2000pg/ml作为诊断慢性心衰的拐点;将舒张性心衰更名为射血分数正常的心衰(HFNEF) ,并提出3个必要的诊断标准: 存在心衰症状和体征; 左室收缩功能正常或轻微异常(LVEF40% ,LVEDVI100mmHg (1mmHg = 0.133kPa) ,可给予血管扩张剂; SBP为90-100 mmHg,可给予血管扩张剂和(或)正性肌力药; SBP90mmHg, 应给予静脉补液和正性肌力药多巴胺。AHA2008心衰预防共识认为心衰的发展过程从多种危险因素至终末期构成心衰的完整“心血管事件链”,认为心衰是一种难以治疗却可预防的疾病,疗效虽有改善,但预后仍不理想。强调识别危险因素对于预防心衰的重要性,并列出了具体的危险因素。主要危险因素:年龄、男性、高血压、左室肥厚、心肌梗死、糖尿病、心脏瓣膜病和肥胖。次要危险因素:吸烟、脂酯代谢异常、睡眠呼吸障碍、慢性肾脏疾病、蛋白尿、高半胱胺酸血症、贫血、心率加快、久坐生活方式及心理应激等。就心衰危险因素而言, 平均SBP下降2mmHg,心血管事件死亡风险下降10%,SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg,心衰风险下降52%,证实心衰早期干预胜于晚期治疗。IMPROVE-HF试验表明,ACEI、ARB 及受体阻滞剂为3种主要神经内分泌阻滞剂,应用最广泛,占80%-86% ,而醛固酮受体阻滞剂、CRT、ICD应用率较低,而且随着年龄增长进一步降低。缬沙坦心衰试验(Val - HeFT)表明,缬沙坦组死亡率及死亡与病残复合终点发生率较安慰组显著降低13.2% ,心衰住院风险可显著降低27.5%。OPTIMIZE-HF研究、CORONA研究等多中心研究提示,目前药物治疗心衰有如下5点变化:治疗措施应用率差异大;受体阻滞剂不宜轻易停药, ACEI联合ARB治疗心衰不良反应多见,利尿剂与预后不良可能无关,他汀药首次入选为心衰治疗药物。ACCF /AHA2009发布成人心力衰竭诊疗更新,阐述几项新观点: 新增“心衰住院患者的治疗”部分,重视住院治疗; 指出导致心衰的最常见因素:不依从药物治疗和对水钠摄入的限制,急性心肌缺血,未控制血压,心房颤动和其他心律失常,近期加用负性肌力药物,肺栓塞,应用非类固醇类抗炎药,过度饮酒,内分泌异常及感染; 强调了将患者从医院转到家庭的重要性; 对心房颤动采用除颤复律术的推荐作了进一步解释: 2005年版的推荐和此后的ESC的推荐有所不同,近几年研究结果表明,维持窦性心律比控制心室率无明显优势; 指出CRT同期植入或非植入ICD均可。1996年美籍华裔科学家王励博士发明了一种心衰预警新技术OptiVol技术。OptiVol技术是把具备OptiVol功能的软件即随ICD或起搏器植入患者体内,连续监测胸内阻抗的变化来反映患者肺与心功能的变化,进而对心衰监测与预警。2004年FDA正式批准OptiVol技术投入临床使用, 2006年我国进行了首个置入手术,目前世界上已有近5万例患者置入OptiVol技术。心衰的非药物治疗包括机械辅助循环装置(MCS) 、动力心肌成形术、心室减容术、CRT、体外膜肺氧合支持疗法、连续血液净化技术以及干细胞移植和心脏移植。虽然心脏移植是治疗终末期心衰(ESHF)的“金标准”,但是MCS的临床应用相对较多,而且是当前的研究热点。1969年, Cooley等首次将人工心脏用于临床这一具有跨时代意义的事件,大大激发了人们对MCS的研发。目前心衰的非药物治疗主要有CRT、MCS和迷走神经刺激装置。ESC2008急、慢性心衰诊断及治疗指南扩展了心衰器械治疗的指证和范围。明确指出,起搏治疗可用于正常LVEF患者, 也可用于心衰患者; CRT、CRT-P、CRT-D用于心功能级、LVEF35%、QRS120 ms的患者,可降低这些患者的死亡率和发病率等。ACC/AHA/HRS2008发布的心脏节律异常装置治疗指南,明确把CRT-D列入慢性心力衰竭患者类适应证,规定如下:最佳药物治疗基础上心功能级或不必卧床级的心力衰竭患者,符合LVEF35%、QRS120ms、窦性心律者应植入有或无除颤功能的CRT。ACCF/AHA2009发布的成人心力衰竭诊疗更新更深入地加以阐述,并推荐为类建议。2007年中国慢性心力衰竭诊断指南规定, ICD可用于心脏猝死一级和二级预防。但是,起搏器治疗心力衰竭的效果并没有达到理想的境界。有研究结果表明,约25%-30%的心力衰竭患者应用CRT并未显示出应有的治疗效果,这些患者被称为“无反应者”。原因为病人选择问题、程控不够理想和左心室电极导线的位置。为了提高CRT治疗效果必须准确选择靶血管,目前已使用CT、MRI、高速旋转造影和磁导航等技术寻找靶血管。针对植入单腔起搏器(VVI) 开展的MOST临床研究证实,起搏比率大于40%的患者发生心力衰竭和心力衰竭恶化的风险逐渐增加,起搏比率每增加10%,发生心力衰竭的风险即增加54%,而且起搏比率大于40%的患者发生心力衰竭的风险是起搏比率小于40%的2.6倍;针对植入房室顺序起搏的双腔起搏器(DDDR)开展的DAVID研究也证实,起搏比率大于40%的患者发生心力衰竭恶化的平均风险是起搏比率小于40%的5.3倍,这说明心脏起搏器对心功能是一把“双刃剑”。MCS分为心室辅助装置(VAD)和全人工心脏(TAH)。VAD有几种分类方法:根据部位不同分为左心辅助装置（LVAD)、右心辅助装置(RVAD)和双心辅助装置(BVAD);根据结构不同分为隔膜血泵(电动型和气动型)和旋转血泵;根据植入方式不同分为植入型和非植入型;根据血流搏出不同分为搏动型和非搏动型。美国国立心肺血液研究所(NHLBI)关于VAD的临床应用工作会议明确了VAD适用于心脏移植前过渡阶段,预期寿命 2年、优化药物治疗后仍不能接受心脏移植的晚期心衰患者,可接受VAD作为永久治疗措施。美国已批准HeartMate作为第一种用于心脏移植前的非搏动性左室辅助装置,其较传统的搏动式装置能更好地改善运动能力,缓解症状。目前MCS临床主要应用于3个方面: 短期过渡支持、移植前支持、长期支持治疗。LVAD总的并发症发生率高达67% ,主要包括右心衰、出血、肾功能衰竭、感染、神经系统事件;植入LVAD后的成功关键因素