沈阳市医疗美容质量控制细则.doc

沈阳市医疗美容质量控制细则评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分1. 机构管理 （30分）1.1组织管理1、美容医院：临床科室至少设有美容咨询设计室、美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科、美容治疗室、麻醉科；医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、消毒供应室、病案资料室。2、美容门诊部：临床科室至少设有美容咨询室、美容外科、美容皮肤科、美容牙科，可设置美容中医科、美容治疗；医技科室至少设有药剂科、化验室、手术室。3、美容诊所：在美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4个科目中不超过2个科目。美容外科至少设有手术室、治疗室、观察室。美容牙科至少设有诊疗室。美容皮肤科至少设有美容治疗室。美容中医科至少设有中医美容治疗室。10现场检查根据医疗美容服务管理办法和美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）有关规定，缺少一个科系扣1分，扣完为止。1.2人员配备1、美容医院：每床(椅)至少配备1.03名相关专业卫生技术人员；每床(椅)至少配备0.4名护士；至少有6名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少2名主管护师资格以上的护士；每科至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。2、美容门诊部：每台手术床应至少配备2.4名相关专业卫生技术人员；每张观察床、牙科综合治疗椅至少配备1.03名相关专业卫生技术人员和0.4名护士；至少有5名执业医师，其中至少有1名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和1名具有护师资格以上的护士；每科目至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。3、美容诊所：每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士。51、要求各机构上交电子版的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职称证书、医疗美容主诊医生职业资格证、护士执业证书、护理人员职称资格证和进修证书、排班表等。2、查看全院护士分布情况一览表和实际抽查病房。3、现场抽查医护人员。根据医疗美容服务管理办法和美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准有关规定执行。每一项未达标扣1分，扣完为止。1.使用一名未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动一次积4分；2. 使用一名未经注册的外籍医师从事诊疗活动一次积4分1.3床位安排1、美容医院:住院床位总数20张以上，美容治疗床12张以上，牙科综合治疗椅4台以上；实际床位与许可证审批床位相符。2、美容门诊部：至少设有美容治疗床4张，手术床位2台，牙科综合治疗椅2张，观察床位2张；实际床位与许可证审批床位相符。3、美容诊所：至少设有美容治疗床2张，或手术床1张及观察床1张，或牙科综合治疗椅1张。5现场检查根据医疗美容服务管理办法和美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）有关规定，每一项未达标扣1分，扣完为止。1.4医用设备1、美容医院：配备与诊疗项目匹配的医疗美容急诊急救、消毒、院感防控、检验设备，至少具备呼吸机、心电监护仪、自动血压监测仪、电动吸引器、体外除颤器、麻醉机、无影灯、紫外线消毒灯、高压蒸汽灭菌设备器械柜。2、美容门诊部：配备与诊疗项目匹配的医疗美容急诊急救消毒、院感防控、检验设备，至少具备成套美容外科手术器械、无影灯、紫外线消毒灯、高压蒸汽灭菌设备、电凝器、电动吸引器、电冰箱、牙科必备的消毒设备。3、美容诊所：配备与诊疗项目匹配的医疗美容急诊急救消毒、院感防控、检验设备，至少具备手术床及成套美容外科手术器械、电凝器、吸引器、紫外线消毒灯、无影灯、高压蒸汽灭菌设备等；美容皮肤科配备离子喷雾器、多功能美容仪、消毒柜、高压蒸汽灭菌设备。美容牙科具备消毒柜、牙科必备消毒设备、高压蒸汽灭菌设备。8现场检查根据医疗美容服务管理办法和美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）有关规定执行，每一项未达标扣0.5分，扣完为止。1.5牌匾医疗机构的名称、挂牌要符合医疗机构执业许可证中核准的内容。2现场检查机构牌匾、名称与审批名称不符扣2分医疗机构和业务科室的名称、挂牌不符合医疗机构执业许可证中核准的内容一次积1分2. 医疗质量与安全管理 （40分)2.1诊疗范围按照医疗美容项目分级管理目录开展手术项目。101、各机构每月上报开展手术项目电子版。2、现场核查门诊登记本和手术登记本。不符合每项手术扣2分。超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动，累计收入3000元（含3000元）以下一次积4分2.2规范诊疗1、门诊登记本填写规范完整，内容包括日期、姓名、诊断、治疗、去向、备注。2、术前必须检验项目（血常规、凝血四项、肝炎八项、梅毒抗体和HIV）。3、术前进行心电图检查。4、手术登记本，填写完整，登记内容包括日期、姓名、诊断、术式、麻醉方式。5、依据诊疗规范开展诊疗项目。101、每月上报门诊登记表电子版。2、每月上报手术登记表电子版。3、每月抽检病历5-10份。4、现场检查门诊登记本。5、现场检查手术登记本。6、现场抽查门诊病历和住院病历。7、查看病历中检验单和心电图报告单。每一项未达标扣1分，扣完为止。门诊登记、手术记录、病历、处方笺等医疗文书书写不规范、重要内容有缺失的一次积1分2.3病历书写1、美容医院：（1）住院患者：按照2011年沈阳市病历书写基本规范（试行）规范书写，入院记录、入院三日记录（术后三日记录）书写及时规范；首次病程记录书写规范、有知情签字；三日确定诊断及时，术后记录、手术记录、手术安全核查单书写及时规范；各种知情同意书及时规范填写，有经治医生、上级医生签字；病危（重）通知书、会诊记录单、医嘱书写规范，护理文书规范、及时。（2）非住院患者：按照沈阳市病历书写基本规范（试行）规范书写门诊记录。（3）设置病案管理员。（4）有专门的病案资料室。2、美容门诊部：按照沈阳市病历书写基本规范（试行）规范书写门诊记录；设置病案管理员。3、美容诊所：按照沈阳市病历书写基本规范（试行）规范书写门诊记录；设置病案管理员。20美容医院：抽查5份病例（重点抽查一份植入手术病历），检查护理记录单、体温单。美容门诊部：抽查5份留观（门诊）病历内容、病情记录及书写规范，查是否专人保管。美容诊所：现场检查5份门诊病历内容和书写规范，查是否专人负责保管。不符合标准每一项扣1分，扣完为止。门诊登记本、病历、处方笺等医疗文书书写不规范、重要内容有缺失的一次积1分3.医院感染控制管理（15分）1、配备院感负责人。2、建立感染控制各项制度。3、定期参加上级部门院感新知识培训并落实本单位感染控制持续改进。4、使用的一次性卫生用品及消毒药械要有三证，并留档备查。5、处置室、手术室必须配备手卫生设备，有菌区、无菌区分开设置，每日空气消毒2次 ，消毒镊子干缸保存，开启的碘伏72h、棉签24h后丢弃，消毒液现用现配。无菌物品必须一人一用一灭菌；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。拖布分室专用。6、供应室负责人持证上岗，回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存和发放符合规范，无菌包行生物监测。7、进入人体无菌组织的器械必须灭菌，无菌器械包内置化学监测卡、包外6项信息齐全，定期监测。8、紫外线灯管每周用酒精擦拭一次，紫外线灯管定期监测并做好记录。9、锐器盒、生活垃圾和医用垃圾分类放置。151、查看院感下发文件或任命通知。2、现场查阅各项制度。3、现场检查培训人、培训内容、上级培训学分证。4、查132和测试卡。5、监测时间：新灯管启用时间、使用累计时间700h以后每月一次，累计1000h必须丢弃。6、现场查感染性废物处置和锐器盒。不符合标准每一项扣1分，扣完为止。未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求一次积2分4、护理管理（10分）1、制定健全护理管理制度、工作流程、岗位职责、技术操作规范。2、抢救物品、药品、设备完好。3、护士掌握患者病情及相关信息。4、正确执行医嘱，病情变化及时记录。5、严格三查七对和交接班制度，正确确认患者身份和各项操作。6、手术安全核查，术前术后访视，手术室配备手消液。7、护理人员需定期进行质控培训与考核。101、现场查看材料并考核护士相关内容。2、（1）现场查五定；（2）查看是否在有效期内；（3）抢救车的配备；（4）仪器的保管：使用指南、完好、备用（相关备品符合要求：吸痰管、吸氧管、氧气、湿化瓶等）；（5）药品：数量登记、有效期登记、交接登记、保存符合要求。3、现场考核护士，询问患者。4、查阅病历、询问患者。5、查看病历，实地查看手术室。6、检查培训计划、签到本、学习笔记。现场逐项检查，不符合标准扣1分，扣完为止。5、药事管理 （5分）1、要有相应的药品管理制度（购买、保管、使用、报损等）。2、从事药品工作人员，需具备药剂人员资质。3、所有药品使用需开具处方，处方书写规范，符合处方管理办法规定（名称、剂量、规格、数量、用法和用量）4、建立麻精药品管理制度：（1）库房药品管理； （2）调剂室管理；（3）使用管理；（4）培训考核。5、麻精药品管理做到“五专”（专人保管、专用处方、专用账册、专册登记、专柜加锁）。6、高危药品分类有标识。7、肉毒毒素应有专项管理登记本和使用登记本，需配备专门加锁冰箱。肉毒毒素管理登记本内容包括入库时间、产品产地、单支剂量和总数；使用登记本内容包括日期、患者姓名、注射部位、单支剂量、总量、副反应、应用者签字。51、每月上报肉毒毒素使用登记表电子版。2、每月上报肉毒毒素管理登记表电子版。3、现场检查相关记录本。4、查看专业技术职务任职资格证书。5、抽查2份麻精药品处方，检查适应症选择和处方剂量。6、检查病房（区）手术室麻精药品管理、使用管理和记录。7、现场查看和考核工作人员相关内容。1、麻精药品及肉毒素管理和使用登记不规范，扣0.5分，入库验收记录无双人签字扣0.5分。2、从事药剂工作人员无相关职业证书，扣1分。3、处方开具的用法用量不符合规定扣0.5分。4、麻精药品使用与记录不相符，扣0.5分，残余药品处理执行护士、见证人签字不符合要求扣0.5分。5、麻精药品管理未双人双锁扣0.5分，各项登记不及时准确扣0.5分。6、高危药品不符合规定扣0.5分。 未按规定进行药品采购或者不按规定保管、购买、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品或者放射药品一次积6分。6、检验管理（10分）医疗美容医院：1、有上级部门颁布的法律、法规、规章制度、专业技术操作规范。2、从事临床检验技术人员应具有相应的专业任职资格。3、环境建设：独立单元，布局合理；洗手龙头为感应开关。4、开展检验项目应有必备的设备和配套试剂。5、开展室内质控，参加室间质评。6、有高压灭菌器和消毒记录。101、查看检验室准备的各种文件、操作规程、各种记录。2、查检验室工作人员各种相关证件。3、现场检查检验室的布局和流程。4、查厂家的仪器校准记录。5、查开展项目的室内质控图；参加室间质评的回报单，年终合格证书。6、查是否有高压消毒灭菌器和消毒记录。不符合标准每一项扣1分，扣完为止。7、美容牙科 （10分）医疗美容医院：1、从事口腔技术人员应具有相应的专业任职资格。2、科室环境、流程、布局、候诊区、导诊台按规定设置，椅位单元使用面积不少于8。3、具备口腔消毒室及基础设施。4、有口腔消毒记录（空