4神经病学 历年考题.doc

08影像与08本硕二合作整理2011年神经病学历年考题课程表内容重新整理后，如下：组胚神经系统组织学及神经系统的发生系解1. 感觉、运动传导通路及损伤2. 脊髓和周围神经、脑干和脑神经；脊髓和脑干损伤的各种综合征3. 端脑、小脑、间脑的结构及功能障碍的体征生理1. 神经元活动的一般规律2. 神经元间相互作用的方式3. 感受器及其一般生理特性4. 中枢的感觉分析功能5. 痛觉生理6. 视觉、听觉功能7. 低位脑对运动的调节8. 高位脑对运动的调节9. 植物神经功能10. 脑的高级神经功能药理学1. 抗精神失常药2. 镇静催眠药、抗癫痫和抗惊厥药3. 抗帕金森病和阿尔茨海默病药病理1. 神经系统损伤的基本病变2. 神经系统肿瘤病理、分类3. 神经系统感染、痴呆、变性影像学肖老师：“10分左右，都是选择题”1. 神经系统的正常影像表现及其基本病变2. 脑血管病CT、MR，颅内感染、血管畸形3. 脑外伤CT4. 脑肿瘤、脊髓肿瘤CT、MR外科学1. 颅内压增高2. 神外：病历、病史采集、查体、书写病历3. 脑外伤4. 脑肿瘤5. 脊髓肿瘤神经病学1. 神经系统电生理检查 P922. 解剖生理定位诊断：脑神经1-12，三叉神经痛，Bell麻痹3. 定位诊断：运动系统、感觉系统、放射、运动神经元病4. 定位诊断：脑干、大脑；诊断原则5. 坐骨神经痛，急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病6. 急性脊髓炎，脊髓压迫症7. 脑血管病概述、短暂性脑缺血发作、腔隙性梗死，脑血栓形成、脑栓塞8. 脑出血，蛛网膜下腔出血9. 床旁：神经系统检查，神经系统常见症状、体征10. 床旁：周围神经、脊髓疾病11. 床旁：PBL:急性脑血管病12. 癫痫13. 多发性硬化、痴呆概述、Alzheimer病14. 单纯疱疹病毒性脑炎、结核性脑膜炎15. 帕金森病，头痛概述、偏头痛16. 神经肌肉接头概述、周围性瘫痪，重症肌无力本资料整理的侧重点：往年考题+ppt上思考题+上课提到过的某些重点。缺点：有些答案不是很令人满意，由于时间仓促且精力有限，ppt思考题没全部仔细整理，上课提到过的重点也没能全部整理进来。组胚神经系统组织学及神经系统的发生系解1. 感觉、运动传导通路及损伤 (一) 面部皮肤的感觉传导通路？【07本硕】第一级神经元为三叉神经节，舌咽神经上神经节，迷走神经上神经节和膝神经节节细胞，其周围突经相应的脑神经分支分布于头面部皮肤及口鼻粘膜的相关感受器，中枢突经三叉神经根和舌咽，迷走和面神经人脑干。三叉神经中传到痛温觉的三叉神经根的纤维入脑后下降为三叉神经脊束，连同舌咽，迷走和面神经的纤维一起止于三叉神经脊束核。传到触压觉的纤维终止于三叉神经脑桥核。第二级神经元的胞体在三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核内，它们发出纤维交叉到对侧，组成三叉丘脑束，止于背侧丘脑腹后内测核，第三级神经元胞体在背侧丘脑腹后内侧核，发出纤维经内囊后肢，投射到中央后回下部。第一级神经元：叉神经节，舌咽神经上神经节，迷走神经上神经节和膝神经节节细胞 三叉神经根，舌咽，迷走，面神经干 痛温觉 触压觉 第一级神经元 ： 三叉神经脊束核 三叉神经脑桥核 交叉 三叉丘脑束第一级神经元 背侧丘脑腹后内侧核 内囊后肢 中央后回下部 (二) 手指被针刺到后痛觉是如何传到到大脑皮层的【06本硕 B卷】手指皮肤痛觉感受器脊神经节细胞 脊髓二级神经元 脊髓丘脑侧束背侧丘脑腹后外侧核 内囊后肢中央后回中上部和中央旁小叶后部附：躯干四肢痛温觉，粗触觉，压觉传导通路第一级神经元为脊神经节细胞，胞体为中小型，突起较细，薄髓或无髓，其周围突分布于躯干和四肢皮肤感受器。中枢突经后根进入脊髓。其中，传到痛温觉的纤维（细纤维）侧部入脊髓经背外侧束再终止于第二级神经元，传导粗触觉压觉的纤维（粗纤维）经后根内侧部进去脊髓后索，再终止于第二级神经元。第二级神经元主要位于第，到层，它们发出纤维上升1-2个节段经白质前粘合到对侧的外侧索和前索内上行，组成脊髓丘脑侧束（传导痛温觉）和脊髓丘脑前束（传导触压觉）。脊髓丘脑束上行，经延髓下橄榄核的背外侧，脑桥和中脑内侧丘系的外侧，终止于背侧丘脑的腹后外侧核。第三级神经元的胞体在背侧丘脑腹后外侧核，它们发出的纤维称为丘脑中央辐射，经内囊后肢投射到中央后回中上部和中央旁小叶后部。第一级神经元： 脊神经节细胞 脊髓第，到层 上升1-2个节段 白质前粘合交叉 痛温觉 粗触觉压觉 脊髓丘脑侧束 脊髓丘脑前束 背侧丘脑腹后外侧核 丘脑中央辐射 内囊后肢 中央后回中上部，中央旁小叶后部2. 脊髓和周围神经、脑干和脑神经；脊髓和脑干损伤的各种综合征(一) 眼的神经分布 5 【05本硕】1， 视神经：含特殊躯体感觉纤维，来自视网膜节细胞，传导视觉冲动2， 动眼神经（）：含躯体运动纤维，支配上，下，内直肌，下斜肌，上睑提肌。 一般内脏运动纤维。支配瞳孔括约肌和睫状肌3， 滑车神经（）：含躯体运动纤维，支配上斜肌4， 眼神经（三叉神经第一支）：含一般躯体感觉纤维，分布于视器的眼球，泪腺，结膜5， 展神经（）：含躯体运动纤维，支配外直肌6， 面神经（）：一般内脏运动纤维换元后随交通支到泪腺，司泪腺分泌7， 交感神经：节后纤维随颈内动脉分支至视器，支配瞳孔开大肌。(二) 面部腺体支配相关的神经和核团【06本科】我表示我不确定上泌涎核面神经膝神经节岩大神经泪腺上泌涎核面神经鼓索下颌下神经节下颌下腺，舌下腺下泌涎核舌咽神经耳神经节腮腺(三) 舌神经神经支配【04本硕】1， 舌的感觉神经：舌前2/3一般躯体感觉，由三叉神经的舌神经传到冲动 舌前2/3味觉，由面神经的鼓索支传导 舌后1/3一般内脏感觉和味觉，由舌咽神经的舌支传导冲动2，舌的运动神经：全部舌外肌和舌内肌有舌下神经支配(四) 脑干有哪些特殊内脏运动神经核，发出的神经及支配的肌肉。（果断留白）【08本科】三叉神经运动核三叉神经咀嚼肌，二腹肌前腹，下颌舌骨肌，腭帆张肌，鼓膜张肌面神经核面神经面部表情肌疑核舌咽，迷走，副神经喉咽部和食管上段骨骼肌副神经核副神经胸锁乳突肌，斜方肌3.端脑、小脑、间脑的结构及功能障碍的体征生理1.神经元活动的一般规律2.神经元间相互作用的方式(一) 成为神经递质需要有什么要求【06本硕 B卷】一个化学物质被确认为神经递质，应符合以下条件：在突触前神经元内具有全盛递质的前体物质和合成酶系，能够合成这一递质；递质贮存于突触小泡以防止被胞浆内其它酶系所破坏，当兴奋冲动抵达神经末梢时，小泡内递质能释放入突触间隙；递质通过突触间隙作用于突触后膜的特殊受体，发挥其生理作用，用电生理微电泳方法将递质离子施加到神经元或效应细胞旁，以模拟递质释放过程能引致相同的生理效应；存在使这一递质失活的酶或其他环节（摄取回收）；用递质拟似剂或受体阻断剂能加强或阻断这一递质的突触传递作用。(二) 兴奋在突触传递的过程。【08本科】兴奋通过突触的机制如下：神经轴突的兴奋冲动神经末梢突触前膜兴奋并释放化学递递质经过突触间隙扩散并作用于突触后膜受体突触后膜对一价正离子的通透性升高，产生局部兴奋，出现兴奋性突触后电位兴奋性突触后电位在突触后神经元始段转化成锋电位，爆发扩布性兴奋兴奋传至整个神经元。3.感受器及其一般生理特性4.中枢的感觉分析功能5.痛觉生理6.视觉、听觉功能7.低位脑对运动的调节(一) 骨骼肌牵张反射的类型及区别【07本硕】牵张反射有两种类型，一种为腱反射，也称位相性牵张反射；另一种为肌紧张，也称紧张性牵张反射。定义：腱反射是指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。突触交替：腱反射为单突触反射。特点：同步收缩，有明显动作反应迅速。定义：肌紧张是指缓慢持续牵拉时发生的牵张反射。突触交替：肌紧张是多突触反射。特点：交替收缩，无明显动作，持久缓慢。 8.高位脑对运动的调9.植物神经功能10.脑的高级神经功能(一) 两种不同睡眠相的特点以及两者的生理作用。【08本科】慢波睡眠快波睡眠定义脑电波呈现同步化慢波的时相。也成正相睡眠。脑电波呈现去同步化快波的时相。也成异相睡眠。EEG同步化慢波去同步化快波感觉功能减慢进一步减慢肌紧张四肢.颈后肌张力下降下降. 随意运动消失内脏活动水平低.稳定明显的不规则持续时间长，80到120min短.20到30min眼球运动少或无快速转动（特征）做梦少多梦（特征）生长素分泌多少脑蛋白合成加快意义有利于促进生长和体力恢复有利于幼儿神经系统的成熟，利于建立新的突触联系，促进学习和记忆，有利于精力的恢复。(二) 大脑皮层感觉区和功能特征【06本科】1. 第一体表感觉区：中央后回（3-1-2区）特点：1.交叉投射，但头部是双侧的 2倒置投射，但头部是正立的 3.投射范围与外周感受器的灵敏成正比关系（有利于进行精确的感觉分析） 4.对感觉有精细的分析能力，能定位 5.感觉投射的差异性（轻触觉主要在3区，深感觉主要在1.2区）2. 第二体表感觉区：位置：中央前回和岛叶之间.特点：1：比较原始，仅对感觉作粗糙分析，主要与痛觉有关2.双侧投射 3.定位是正立的 4.空间分布较少3.本体感觉代表区：中央前回（4区），刺激该核，引起企图发动肢体运动的主观感受 特点：1.接受骨骼肌。肌腱和关节等处的深部感觉冲动2.空间分布同第一感觉区（对侧，倒立等） 3.中央前回（本体感觉/运动）与中央后回（感觉）机能上密切联系.4.内脏感觉区:分布广泛，与第一.二感觉区有关5.听觉代表区：颞上回.颞横回（41.42区）特点L双侧性6.视觉代表区：枕叶皮层 鼻侧前卫交叉颞侧不交叉(三) 大脑主要运动区及其特征 7 【04本硕】【05本硕】中央前区的4区6区是控制躯体运动的运动区。运动区有以下的功能特征：1， 对躯体运动的调节支配具有交叉的性质，即一侧皮层主要支配对侧躯体的肌肉2， 具有精细的功能定位，即一定部位皮层的刺激引起一定肌肉收缩3， 从运动区的上下分布来看，其定位安排呈身体的倒影：下肢代表区在顶部（膝关节以下肌肉代表区在皮层内侧面），上肢代表区在中间部，头面部肌肉代表区在底部（头面部代表区内部的安排仍为正立而不倒置）药理学 1.抗精神失常药(一) 、1、2；、1、2；M、N、N1、N2受体阻滞剂？【07本硕】(二) 肾上腺素受体的分类、分布、作用及阻滞剂【06本科】答案：（一）1+2受体阻断剂：酚妥拉明 1受体阻断：哌唑嗪 2受体阻断剂：育亨宾 1+2受体阻断剂：普萘洛尔 1受体阻断剂：阿替洛尔 M受体阻断剂：阿托品 N1受体阻滞剂：美加明 N2受体阻滞剂：琥珀胆碱（二）肾上腺素受体的分类：1、2。1、2。分布：1：皮肤黏膜血管，心肌细胞，括约肌 2：分布较窄，主要分布于小肠平滑肌 1：主要分布于心肌细胞以及其传导系统 2：骨骼肌血管上，冠脉，支气管平滑肌 作用特点：1、2主要起兴奋作用 比如血管收缩 1、2：主要起抑制作用，舒张血管 阻滞剂上题已有 其实不知道考这两题有什么意义，上课老师没说过是重点，但是确是上学期药物治疗的重点PPT上“抗精神失常药”的要求与重点大纲要求： 掌握: 氯丙嗪的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应、药物相互作用及禁忌症； 熟悉：抗抑郁药丙咪嗪和抗躁狂症药碳酸锂的药理作用、体内过程、临床应用、不良反应及药物相互作用 。了解其它抗精神病药的作用特点和临床选用【ppt复习思考题】1) 试述氯丙嗪的药理作用及临床应用。氯丙嗪药理作用1DA受体（D2D1）：抗精神病2M-受体：抗胆碱作用3a-受体：致体位性低血压、镇静4H1-受体：镇静55-HT受体：潜在的抗精神病临床应用（一）对中枢神经系统的作用1、神经安定作用2.抗精神病作用3、镇吐作用4、对体温调节的作用5.加强中枢抑制药的作用6.对锥体外系的影响 （二）对植物神经系统的作用 1.阻断受体体位性低血压2.阻断M受体引起口干、便秘、视力模糊等（三）对内分泌系统的影响 结节漏斗系统中的D2受体可调控下丘脑分泌多种激素。 氯丙嗪阻断该系统的D2受体，可抑制多种激素的分泌。2) 其它抗精神失常药有何特点？其他吩噻嗪类抗精神病药与氯丙嗪相比，锥体外系副作用强，镇静作用弱，对心血管系统，肝脏及造血系统的副作用轻3) 抗躁狂症抑郁症药各可用于哪种类型的精神失常？抗躁狂症药：精神分裂症的躁狂症状抗抑郁症药：精神分裂症的抑郁状态2.镇静催眠药、抗癫痫和抗惊厥药(一) 苯二氮卓类药物的临床作用。【08本科】 1抗焦虑作用 苯二氮卓类小于镇静剂量时即有良好的抗焦虑作用，显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状。这可能是选择性作用于调节情绪的边缘系统的结果。主要用于焦虑症。对持续性焦虑状态则宜选用长效类药物。对间断性严重焦虑患者则宜选用中、短效类药物。临床常用地西泮和氯氮卓。2镇静催眠作用 苯二氮卓类缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间。所有催眠药均缩短快动眼睡眠时相（REM），停药时则代偿性反跳延长，而使梦魇增多。但本类药物对REM影响较小，停药后代偿性反跳较轻，由此引起的停药困难亦较小，是其优点之一。3抗惊厥作用 所有苯二氮卓类药物都有抗惊厥作用，其中地西泮和三唑仑的作用尤为明显，临床用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥。地西泮是目前用作癫痫持续状态的首选药。4中枢性肌肉松弛作用 本类药物对去大脑僵直的动物有明显肌肉松弛作用，对人类大脑损伤所致肌肉僵直也有缓解作用。临床上地西泮可用于治疗脑血管意外、脊髓损伤等引起的中枢性肌强直，缓解局部关节病变、腰肌劳损及内镜检查所致的痉挛。 5、其他 （1）记忆缺失：较大剂量可致短暂性记忆缺失。（2）麻醉前给药 以减少麻醉药用量，增加麻醉药的安全性，减少不良反应。临床常用于心脏电击复律或内窥镜检查前给药。(二) 阿司匹林哮喘机制？【07本硕】答：目前比较公认的学说是阿司匹林等药物通过抑制气道环氧酶途径，使前列腺素E的合成减少，而前列腺素E具有扩张支气管的作用，结果使合成前列腺素E的原料花生四烯酸在脂氧合酶的作用下生成过多的白细胞三烯D4、C4、E4、F4。由于白细胞三烯类（尤其是D4）具有很强的支气管收缩效应，从而引发哮喘，这也是阿司匹林类药物诱发哮喘往往来势凶猛，发作剧烈的原因之一。(三) 长期大剂量应用阿司匹林所致的不良反应【06本科】答：（1）主要由于长期大剂量用药引起：特征性表现为头痛、心律失常、疲乏、嗜睡。耳鸣和听力损伤。体温升高、大汗、呕吐、口渴和腹泻。（2）诱发阿司匹林哮喘。（3）胃肠功能紊乱。（4）降低凝血酶水平，抗凝作用。（5）其他：皮疹、肝肾功能损害、雷耶综合征。(四) 苯妥英钠的不良反应【06本科】A. 局部刺激苯妥英钠碱性较强，对胃肠道有刺激性，口服易引起食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等症状，宜饭后服用。静脉注射可发生静脉炎，长期应用引起牙龈增生。一般停药36个月以上可自行消退。B. 神经系统反应药量过大引起急性中毒，导致小脑前庭系统功能失调，表现为眼球震颤、复视、共济失调等。严重者可出现语言障碍、精神错乱，甚至昏睡、昏迷等。C. 造血系统反应长期应用可导致叶酸缺乏，发生巨幼红细胞性贫血，可能与本药抑制叶酸吸收和代谢有关，可用甲酸四氢叶酸治疗。D. 变态反应少数患者发生皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血、肝坏死。长期用药者应定期检查血常规和肝功能，如有异 常，应及早停药。E. 骨骼系统本药诱导肝药酶，可加速维生素D代谢，长期应用可导致低血钙症，儿童患者可发生佝偻病样改变。少数成年患者可出现骨软化症。必要时应用维生素D预防。F. 其他反应偶见男性乳房增大、女性多毛症、淋巴结肿大等。早孕妇女服药后偶致畸胎，故孕妇禁用。久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态。(五) 吗啡治疗心源性哮喘的依据 5 【04本硕】【05本硕】1.抑制呼吸中枢 2.扩张外周血管 3.镇静作用，有利于消除患者焦虑、紧张情绪，减轻心脏负担而使症状缓解。 (六) PPT上重点：抗癫痫药和抗惊厥药1) 抗癫痫药和抗惊厥药注意事项【ppt】：一、选择合适的抗癫痫药抗惊厥药；二、单一用药；三、撤药反应 四、毒性作用 五、致畸作用2) QUESTIONS： Granulocytopenia, gastrointestinal irritation, gingival hyperplasia, and facial hirsutism are all possible side effects of which one of the following anticonvulsant drug? 粒细胞减少，胃肠刺激、牙龈增生、多毛是哪一抗惊厥药的副作用？【ppt】A. Phenobarbital巴比妥钠B. Carbamazepine卡马西平C. Diazepam地西泮D. Phenytoin苯妥英E. Valproate丙戊酸盐镇静催眠药1. What are the side effects of benzodiazepine use? 苯二氮卓类药物的副作用？【ppt】答：【PPT】上的答案：（1）急性毒性反应：相对于其他镇静催眠药，大剂量苯二氮卓类较少发生中毒反应。对于没有严重呼吸和心血管系统疾病的患者可延长睡眠。有效的对抗药是氟马西尼。（2）治疗应用中的副作用：嗜睡、困倦、记忆缺失、共济失调。与乙醇合用，增强中枢抑制作用，加重昏睡、宿醉、呼吸抑制、昏迷，严重者可致死。（3）长期应用可致耐受与依赖性，突然停药有戒断症状出现，原因，受体水平的改变。2. Which hypnotics are currently used and why are they favoured over obsolete drugs? 【ppt】当前哪些镇静催眠药常用，它们相对于被淘汰的药物的优点？答案难找，用一道选择题表示。苯二氮卓类取代巴比妥类的优点有?A.无肝药酶诱导作用B.安全范围大C.无依赖性、戒断症状D.治疗指数高，对呼吸影响小E.停药后反跳性延长REMS作用轻答案：A, B, D, E抗帕金森病和阿尔茨海默病药1. Describe the different ways in which dopaminergic activity can be increased in the basal ganglia.描述能够提高基底节多巴胺活的方法【ppt】（答案可能不完善） 1.多巴胺受体激动剂 2.单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂 3.COMT抑制剂 4.复方左旋多巴，补充体内多巴胺 5.合用中枢抗胆碱药2. What is the rational for optimizing L-dopa treatment and reducing adverse effects; name the drug used.如何理智的选择L-多巴治疗和减少副作用，说出药物名称。【ppt】（答案可能不完善）1. 出现“开关”现象可减少剂量控制这一现象(患者突然多动不安是为“开”而后又出现肌强直运动不能是为 “关”)2. 与维生素B6或氯丙嗪等合用疗效降低3. 与外周多巴脱羧酶抑制剂卡比多巴等合用增加疗效，减少外周副作用。4. 禁与单胺氧化酶抑制剂、麻黄碱、利血平及拟肾上腺素药合用。5. 消化性溃疡、高血压、精神病、糖尿病、心律失常及闭角型青光眼患者禁用。6. 不可突然停药，会导致高热、僵直、意识障碍。病理1.神经系统损伤的基本病变2.神经系统肿瘤病理、分类3.神经系统感染、痴呆、变性影像学肖老师：“10分左右，都是选择题”。不知是真是假！影像学内容见ppt或课本1.神经系统的正常影像表现及其基本病变2.脑血管病CT、MR，颅内感染、血管畸形3.脑外伤CT4.脑肿瘤、脊髓肿瘤CT、MR(一) 脑膜瘤的影像学表现。【07本科】起源于蛛网膜帽状细胞，与硬脑膜相连接。大多位于脑实质外，一些可位于脑室。属脑外肿瘤。典型位置：矢状窦旁，大脑镰，脑突面，嗅沟，鞍结节，海绵窦旁，桥小脑角。 直接征象1）好发部位:矢状窦旁、脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰或小脑幕2）密度（信号）：CT平扫等或略高密度、常见斑点状钙化3）数目、大小、形态和边缘：类圆形，边界清，常以广基底与硬脑膜相连，表现成增厚强化的“脑膜尾征” ，脑组织受压形成“皮层扣压征”,邻近脑沟、脑池扩大，静脉窦受压变形或静脉窦不强化或充盈缺损4）增强的程度及形态：均匀性显著强化 间接征象：1）瘤旁水肿：轻或无，静脉或静脉窦受压时可出现中或重度水肿2）颅骨变化：脑膜瘤可见相应颅骨增厚(二) 星型细胞瘤的CT、MRI。【04本科】 脑内肿瘤直接征象1）好发部位:白质2）密度（信号）：级低密度，级高低混杂密度的囊性肿块，可有钙化与瘤内出血、坏死、囊变3）数目、大小、形态和边缘： 级边界清楚， 级边界不清，形态不规则4）增强的程度及形态： 级不强化， 级呈不规则环形伴壁结节强化间接征象1）瘤旁水肿：明显2）颅骨变化：常无外科学1. 颅内压增高 (一) 什么是枕骨大孔疝？其临床表现是什么？【07本科】定义：颅内压增高时，小脑扁桃体经枕骨大孔疝出到颈椎管内，称为枕骨大孔疝。临床表现：1.枕下疼痛、项强或强迫头位2.颅内压增高3.后组脑神经受累 可出现眩晕、听力减退等症状4.生命体征改变 慢性疝出者生命体征变化不明显，急性疝出者改变显著。迅速发生呼吸和循环障碍，先呼吸减慢、脉搏细速、血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停止。(二) 颅内压和颅内压增高的原因【04本硕】颅内压增高的定义、原因和后果【03本硕 A卷】定义：指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。原因：1.脑体积增加 最常见为脑水肿2. 颅内血容量增加 二氧化碳蓄积和高碳酸血症，或下丘脑、脑干部位自主神经中枢和血管运动中枢遭受刺激，均可引起脑血管扩张。3.颅内脑脊液增加 脑脊液分泌过多、脑脊液吸收障碍、脑脊液循环障碍4.颅内占位病变后果：脑疝而死亡(三) 小脑幕切迹疝的概念及临床表现【03本硕 B卷】概念：当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球底部近中线结构移位较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝。临床表现：1.颅内压增高 表现为头痛加重，呕吐频繁，躁动不安。 2.意识障碍 由嗜睡、朦胧到浅昏迷、昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。 3.瞳孔变化 最初有短暂的患侧瞳孔缩小，后该侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝、消失，晚期则双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动。 4.锥体束征 对侧肢体力弱或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。2.神外：病历、病史采集、查体、书写病历3.脑外伤 u 以觉醒度改变为主的意识障碍临床分级?1. 嗜睡：是意识障碍早期表现，为病理性睡眠增多，唤醒后定向力基本正常，能配合检查，刺激停止后又入睡；2. 昏睡：处于较深睡眠，较重的疼痛或语言刺激可唤醒，模糊地作答，随即又入睡；3. 昏迷：意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。浅昏迷：表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留；中度昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气；深昏迷：对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则。u 格拉斯哥昏迷计分GCS运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反应5不当4呼唤睁眼3屈曲反应4错乱3刺痛睁眼2过屈反应（去皮质）3难辨2不睁眼1伸展反应（去脑）2不语1无反应1轻型：13-15分，中型9-12分，重型3-8分(一) 论述：【病例摘要】男性，49岁，干部【06本硕 B卷】【07本硕】【08本科】主诉：善跌伤约2小时，有短暂昏迷1. 入院前2小时许，患者不慎由高约3m的汽车箱上跌落，右头部着地，原发昏迷2分钟，清醒后呕吐二次均为胃内容物，诉头痛，伤后无抽搐，无耳鼻出血及溢液，未经任何处理直接送我院急诊，检查神志清楚，未见局限性神经体征，生命征平稳，颅骨平片发现右顶颞骨线形骨折，长约15cm横跨脑膜中动脉，收入院观察。2.既往史及家族史：无特殊有关病史。3.一般体查：T36，P80次分，R20次分，BP1610.7kPa(12080mmHg)发育良好，体格健壮，右颞顶部头皮肿胀，五官未见异常，颈部正常，胸廓无挤压痛，心、肺听诊无特殊；腹部无肌紧张及压痛，脊柱及四肢未见骨折征。4. 神经系统检查：神志清楚，能按吩咐动作，语言清晰，格拉斯哥昏迷分级(GCS)15分。颅神经正常；四肢主动运动，肌力及肌张力均无异常，小脑体征阴性；深浅反射均对称正常，未引出病理反射，余正常。特殊检查:颅骨平片：右顶颞骨线形骨折，由右顶骨近中线斜向颞骨鳞部，长约15cm。右侧颈动脉造影(CAG)：大脑前动脉充盈欠佳，向同侧移位；大脑中动脉充盈较好，在顶部有较窄的无血管区。CT扫描：伤后24小时头颅平扫，发现右顶颞枕部有一梭状高密度区，左侧额叶及颞叶尖部有不规则高、低密度混杂区域、中线前半呈弧形右移，右颞顶骨骨折。实验室检查：周围血象正常,肝功能正常。问题版本1：1. 请做出该病例的诊断和鉴别诊断10分诊断：右侧顶颞枕部硬膜外血肿（2分），右顶颞部颅骨线性骨折（2分），左侧额、颞叶挫伤（2分）鉴别诊断：硬膜下血肿（2分），脑出血（2分）2. 下一步的治疗方案为何？ 10分根据病情可以采用非手术治疗5分：体位15-30度，控制体温32-34度，脱水可用甘露醇，速尿，白蛋白，激素，改善脑血液循环药物，神经营养药物，止血药物等手术治疗5分：病人意识状态恶化，幕上血肿超过30ml，颅高压情况用非手术治疗无效等3. 同学假设该病例的下一步进程可能出现哪些情况？（如：向好的方面发展或向坏的方面发展），你在临床实践中如何应对？10分假定病情向好的方向发展5分：经非手术治疗有效（可以 描述非手术治疗内容），痊愈出院（出院医嘱等）假定病情向坏的方向发展5分：经非手术治疗无效，要随时对家属或监护人进行沟通、知情同意（采用手术治疗、特殊有创治疗、估计最终结局如残疾、死亡）等，视叙述的条理性、逻辑性、正常性酌情给分。问题版本2（答案来自06本科2资料）1. 进一步做什么检查：CT扫描2. 你想象一下，你做的进一步检查分有什么表现？CT扫描：伤后24小时头颅CT平扫，发现右顶颞枕部有一梭形高密度区，左侧额叶及颞叶尖部有不规则高、低密度混杂区，中部前半呈弧形右移，右侧颞顶骨骨折。3. 请做出该病例的诊断并提供诊断依据颅脑外伤史，右侧颞机线形骨折颅骨平片和CT，右侧颞顶枕部硬膜外血肿CT表现，右侧额颞叶脑挫伤CT表现4. 假设该病例的下一步进程可能出现哪些情况，？你在临床实践中如何应对？一、治疗原则对颅脑复合伤的病人未出现脑疝而出现明显休克时，应在最短的时间内查明休克原因处理步骤：扩容抗休克治疗；明确有无腹腔、胸腔损伤，导致失血性休克；对明显肢体肿胀、畸形或假关节形成者，会同骨科处理；在处理复合伤同时，严密观察颅内病情变化，如出现脑疝者及时手术处理。二、术前准备术前应做好下列工作：明确诊断，严格掌握手术指征；根据CT扫描制定正确的、合理的手术入路；根据病情及时与麻醉师联系，以确保手术的安全性。三、治疗方案1、 非手术治疗指征：原发性脑干损伤；弥漫性轴索损伤；脑挫裂伤中无脑疝形成；挫裂伤面积小，继发性脑水肿不明显，中线结构无移位，脑室受压不明显；颅内血肿，CT扫描示除颞区外，大脑凸面血肿量小于30ml,无明显占位效应（中线结构移位小于5mm,环池和侧裂池大于4mm）,颞区血肿量小于20ml,后颅窝血肿小于10ml,无明显意识进行性恶化者，对非功能区，位于上矢状窦中后1/3，无明显颅高压征，以及凹陷性骨折凹陷深度小于1cm者颅底骨折者。治疗方法：头部抬高15-30，以利颅内静脉回流。控制体温，降低脑代谢率。条件允许时，施行亚冬眠疗法，体温维持在32-34，维持3-10天。合理应用脱水药物：常用20%甘露醇，速尿，人体白蛋白等。对小儿、老人慎用甘露醇。激素类药物应用：伤后可选用大计量地塞米松冲击治疗，以改善细胞膜功能，有效地控制脑水肿。应用抗自由基及钙离子通道阻滞剂，如尼莫通等。2、 手术治疗指征：对非手术治疗后意识进行性恶化；颅内压进行性升高；CT扫描显示脑挫裂伤后继发性脑干损伤（脑疝）形成，中线结构明显移位，或迟发性颅内血肿形成者；颅内血肿，CT扫描显示幕上血肿量大于30ml, 颞区血肿量大于20ml,后颅窝血肿大于10ml,出现明显意识恶化，局灶性脑受压症状明显；对颅盖骨折凹陷大于1cm或虽小于1cm但位于重要功能区；颅前窝骨折后导致视力障碍者，经CT扫描后证实视神经管骨折致视神经管狭窄有骨折片或血肿压迫视神经时。术后处理（一） 一般处理术后处理同非手术治疗。（二） 并发症处理1、 术后意识无好转或一度好转后再恶化。CT扫描示术后再出血者应及时再次手术清除血肿并应仔细寻找出血源。2、 对术后持续意识障碍的病人估计24小时内不能恢复意识者应及早行气管切开术，保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道内分泌物。应用敏感抗生素防治肺部感染。(二) 论述：颅脑外伤病例 (摩托车车祸伤，脸部流血，非喷射性呕吐，右侧肢体肌力为0，双侧巴宾斯基征阴性) 10 【05本硕】 写出三个诊断(应该要说明理由) 以及对应处理 如何接诊一个颅脑外伤的病人，你的过程和临床思维 答：（1）诊断： 1）左侧额叶脑挫伤，这是因为大脑皮层的中央前回的脑组织受到挫伤造成右侧肌力为0，而双侧巴宾斯基征阴性； 2）左侧额叶硬膜下血肿，这是因为大脑皮层的中央前回的脑组织受到硬膜外血肿压迫造成右侧肌力为0，但由于 代偿故颅内压升高不明显； 3） 颅骨凹陷骨折，刚好压迫到中央前回导致右侧肌力为0； 对应的处理：通过CT 扫描确定病灶部位和性质，再仔细神经系统检查确保无遗漏重要的体征，针对各病症给以处理 （2）如何接诊一个颅脑外伤的病人，你的过程和临床思维 （见下文）论述：一位以颅外伤为主，多处外伤的病人来急诊，假如你是值班医生，你将如何处理及诊治？（10分）答案要点如下（答案来自06本科2资料）：询问简单病史2分，体检2分（生命体重、神经系统检查），特殊检查2分（CT、MRI、X线平片等），治疗分2分（非手术治疗、手术治疗，术后治疗），多发伤请其他相关科室会诊1分，出院医嘱1分，视叙述的条理性，逻辑性，正确性酌情给分。(三) 论述题（25分）：关于颅脑损伤的以及如何接诊一个颅脑外伤的病人。【03本硕 B卷】【04本科】答：一、病史询问要点 （1）确切致伤时间； （2 ）致伤原因； （3）受伤部位； （4 ）伤后意识状态的变化； （5）伤 后出现的症状和体征； （6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物； （7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。 二、体格检查要点 （1）生命体征的检查 （呼吸、血压、脉搏和体温）； （2 ）意识状态的评估根据GCS 评分方 法记录意识障碍的程度； （3）瞳孔大小的检查，双侧是否等大等圆以及对光反应情况； （4 ）对头颅的检查应注意有 无开放性伤口，伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出； （5）对处于休克状态的病人特别注意有无合并伤的存在； （6）神经反射的检查确定生理反射消失与否，病理反射是 否出现，有无锥体束征； （7）有无偏瘫、截瘫及单瘫情况出现，特别是出现截瘫的状态应注意有无脊柱损伤存在。 三、特殊检查：头颅CT 扫描及头颅MRI 扫描 四、门诊资料分析 五、分析病情，做出诊断 六、治疗计划，治疗原则是对颅脑复合伤的病人未出现脑疝而出现明显休克时，应在最短的时间内查明休克原因。 对于脑疝，急性颅内血肿等急需手术治疗的患者应该马上手术，其他的可以按照各自的治疗原则再行治疗 七、结合疗效判定再定治疗计划 八、出院医嘱：1、随访3-6 个月。2、对伤后 （术后）遗留有颅骨缺损或外伤性脑积水者确定再次手术时间。3、 对遗留有偏瘫、失语等脑功能受损者，门诊给予康复治疗方案。(四) 【病例摘要】男性，31岁，以头部被木棒击伤7小时为主诉来诊；入院前7小时在拆除旧房屋时，被由3米高从房屋上掉下的木棒（直径约15cm，长3m）击伤左顶部，当即昏倒，姿势不详，呼之不应，口鼻出血，约3小时后清醒，述头痛既往身体健康，家庭成员无特殊病史一般检查：T.37.1，P.64次/分，R.19次/分,BP.16/10.6kPa(120/80mmHg)，心肺听诊正常，肝脾未扪及，四肝脊柱无骨折神经系统检查：神清合作，双瞳孔等大等圆，直径4mm，光反应灵敏，无眼震，眼球各方运动正常，双眼底无水肿，颅神经无异常，四肢肋力均为级，膝腱反射正常，对称，病理反应阴性，无共济运动障碍治疗经过：入院后密切观察，每小时测定生命体重并观察意识和瞳孔，给予青，链霉素抗感染；1小时后伤员呕吐，呈喷射状，禁食，静脉补液。入院后7小时头痛加重，躁动，双瞳孔等大，光反射好；入院后23小时伤员嗜睡，右瞳孔4mm，左瞳6mm，光反射尚存，BP.17.4/10.6kPa，P.72次/分，R.20次/分，四肢肋力均为级，病理反射阴性问题：1. 该病人进一步应如何处理？紧急做CT检查（2分）,快速静脉滴注20%甘露醇250ml（2分），依据CT结果紧急手术（1分）2. 入院后的治疗是否正常？为什么？正确（1分）依据为脑损伤一般处理要求：住院观察（0.5分）观察意识（0.5分），瞳孔（0.5分），生命体征（0.5分）及神经系统体征（0.5分）变化头部CT检查（0.5分）对症处理（0.5分）依据CT结果紧急手术（0.5分）3. 基本可能 的诊断是什么？依据为何？硬膜外血肿（0.5分）同时有右侧额颞部对冲伤及/或硬膜下、脑内血肿的可能性（0.5分）；依据为：头颅打击伤，伤后原发昏迷3小时（0.5分）；清醒后出现头痛，呕吐，躁动，嗜睡至朦胧状态，呈进行性意识障碍（0.5分）；术前出现双侧瞳孔不等大，左瞳进行性散大（0.5分）；血压17.4/10.6kPa，脉压大于4kPa，临床表现出进行性颅内压升高（0.5分）；导致左侧颞叶沟回疝（0.5分）；结合左侧额顶有线形骨折（0.5分）；左顶打击伤（0.5分）；原发脑伤轻微；有明显的中间清醒期（0.5分）；考虑左侧颅内急性硬膜外血肿，同时应考虑右侧额颞部对冲伤及/或硬膜下、脑内血肿的可能性4、请陈述颅脑损伤患者的急诊处理原则(五) 论述：上课的病例【06本硕 B卷】诊断（多发性颅内血肿）及鉴别诊断治疗方案病人进一步可能发生什么（向好的和坏的方面设想），你要如何处理？(六) 论述：脑外伤的病例【06本科】 以前考过的题目(七) 论述：神外的跟A卷一样【06本科】(八) 论述：一位以颅外伤为主，多处外伤的病人来急诊，假如你是值班医生，你将如何处理及诊治？（10分）【04本科】(九) 论述：（一个颅内出血、颅骨骨折的病例）（10分3）【04本科】问1：诊断及鉴别诊断。 问2：作出下一步治疗计划。 问3：估计在下一步计划中可能出现的情况，并写出相应处理。4.脑肿瘤：课堂上老师说的应该掌握的重点基本上在ppt中都有出现。5.脊髓肿瘤：脊髓神经病学 1.神经系统电生理检查 2.解剖生理定位诊断：脑神经1-12，三叉神经痛，Bell麻痹(一) 中枢性眩晕与前庭性眩晕的鉴别 8 【05本硕】【06本硕 B卷】(二) 周围性眩晕的临床表现。【07本科】(三) 简述中枢性眩晕的临床表现【06本科】教科书版本：前庭周围性眩晕（真性眩晕）前庭中枢性眩晕（假性眩晕）病变部位内耳前庭感受器及前庭神经病变前庭神经核及中枢径路病变眩晕程度及时间呈发作性，症状较重，持续时间较短症状较轻、持续时间较长眼震眼震幅度细小、多为水平或水平加旋转眼震幅度粗大、眼震形式多变耳蜗症状常伴耳鸣、听力减退等不明显自主神经症状恶心、呕吐、出汗、面色苍白少有，且不明显前庭功能试验无反应或反应减弱常呈正常反应PPT版前庭周围性眩晕（真性眩晕）前庭中枢性眩晕（假性眩晕）部位前庭器官(前庭感受器、前庭N颅外段) 前庭N颅内段、前庭N核、核上F、内侧纵束、皮层及脑的前庭代表区疾病迷路炎、中耳炎、前庭N元炎内耳眩晕症（Meniere病） 椎基底A供血不足、颅高压、EP、小脑、脑干、四脑室肿瘤，听N瘤眩晕突发、剧烈，持续短(天)，头位改变加重、闭目不轻较轻持，续时间长(周、月、年)，头位改变无加重眼震细小、与眩晕一致，绝无垂直性眼震 粗大、与眩晕不一致，可有垂直性眼震(核性)平衡障碍左右摇摆向一侧倾斜自主N症状严重轻耳鸣听力明显轻脑功能障碍无有【ppt思考题】l 思考题l 神经系统损害的四种症状是什么？l 嗅神经、视神经损害是中枢性还是周围性? 为什么?l 试述动眼神经麻痹的临床表现。l 瞳孔对光反射的传导径路是怎样?l 核间性眼肌麻痹的临床特点是什么？l 三叉神经痛的哪支发生率最高?1. 第2支2. 第2、3支3. 第1、2支4. 第1、3支l 男性，61岁，右面部发作性剧痛2年，疼痛自上唇始，延至外眦下方，每次持续数分钟，讲话、进食和洗脸可诱发，无神经系统体征。最可能的诊断：1. 偏头痛2. 鼻窦炎3. 三叉神经痛4. 蝶腭神经痛5. 非典型面痛原发性三叉神经痛治疗首选1. 卡马西平等药物2. B族维生素3. 封闭治疗4. 半月神经节射频电凝疗法5. 三叉神经微血管减压术思考题 如何鉴别周围性与中枢性面瘫？ 周围性面瘫的临床表现？思考题l 如何鉴别神经性