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题目：全科医学总论（二）授课老师：杨秉辉一级片花：全科医学的基本理论体系 ppt1 全科医学的基本理论体系是以家庭为单位，以社区为范畴的，所以才叫做家庭医学吗，家庭医学有好处啊，这可以这个提高病人的医嘱的顺从性啊，对吧，告诉他的家里这个人现在生什么病，要吃什么药你都多关注他。特别对于老人、对小孩啊这个是非常重要的一点啊，对吧，ppt2 或者是除了吃药以外还需要帮助他的一些什么啊？饮食方面的、心情方面的，精神方面的，这个情绪方面的等等照顾等等。ppt3 全科医学它是以家庭为单位的，以社区为范畴的，是以生物心理社会医学这个模式为基础的，同样他也是以预防医学为导向，我们全科医生在社区里面工作，不仅仅是给人看病，它也包括预防啊，而且现在很多的疾病的预防其实我们叫做临床预防，就是通过临床的医疗去预防很多的疾病，ppt4 你预防脑溢血最关键的就是控制高血压，你要预防肝癌，我们现在能做的事情是要治疗那个乙肝病毒的大载量的乙肝病毒的那个抗病毒治疗，要告诫病人不要喝酒，改善他的生活行为，这都是预防啊。ppt5 那当然也包括免疫接种啊，健康教育啊，我们都说一级预防，早发现早诊断早治疗，二级预防，还有包括康复预料，预防伤残啊，三级预防。ppt6 全国医疗实施个体化的、连续性的、综合性的、协调性的、可亲近性的医疗保健服务啊，ppt7 这个医生跟病人是朋友啊，医生在社区里工作跟病人是邻居啊，是朋友啊，这个，这个医疗和被医疗的人员之间是亲如兄弟手足啊，所以叫做可亲近性，不但在感情上亲近啊，费用上也省啊，地域上也方便啊，时间上经济啊等等，这些我们都叫做可亲的或者叫可及的服务。ppt8 我们就说说这个个体化的保健吧，因为全科医学注重的人，不是注重的病，所以把病人看成一个处于痛苦当中需要得到治疗、关心、尊重的人，而不是看成是一个需要修理的机器，还应该关注它是一个社会的人，他除了生理活动以外还有心理活动，而且他的心理活动受到它的精神的、文化的、甚至于宗教的、环境的各个方面的影响的人，ppt9 我们实行的是持续性的保健，医生的责任不受时空的限制，不因为病人转诊而终止。在专科医疗里边病人挂号来看了，那么看完了我们给他处方，那么跟病人说再会，病人拿了药回家去吃，下一次再来不一定是你看，可能别的医生看了，可是在全科医学的服务里面不是啊，他对于这个病人一直负责到底，所以是一个持续性的保健，即使把他转到某一个专科医生那里去了，他也必须跟踪了解，转诊的结果又如何呢，专科医生是怎么治疗的呢？专科医生又有什么建议呢？都需要知道。ppt10 他是一个综合性的保健，他不分性别年龄，不分防和治的保健。他是一个协调性的保健，要利用各方面的资源提供多方面援助的保健，ppt11 他是一个可亲近的保健，在时间上、地域上、经济上、心理上的可亲近服务。ppt12 我们这个表很重要，它让我们看一看全科医疗和专科医疗有什么不同。专科医疗是一种科学的模式，前面我们说过了现代的生物学治疗完全建筑在现代科学基础上的，而全科治疗，医疗是一种照顾模式，因为大量的慢性退行性疾病以及慢性病他是需要的是照顾，甚至于终身的照顾，专科医疗他的服务对象多而流动，在专科医疗里边病人找医生，而在全科医疗是医生找病人。在全科医疗里边医生照顾病人的生物、心理、社会方面的问题，而在专科医疗里边他们，我们专科医生治疗的是系统的器官的、细胞的疾病，ppt13 全科医疗里边医生协调保健的各个方面，也包括对于专科疾病的识别和转诊，而在专科医疗里边医生只对医疗保健的一部分问题负责。举例子说，有一位老者急性尿潴留，那到了泌尿外科医生急性尿潴留，小便不出来，小便不出来就解决小便的问题，那么导流吗，导流管，一般导流管放不进放F氏（50：02），导管，再放不进放金属导尿管，再放不进使个上膀胱造路，总是得把小便放出来啊，当然小便放出来是需要的，那么你得研究研究他为什么急性尿潴留？前列腺肥大，前列腺肥大是逐步进展的过程，为什么最近突然发生急性尿潴留呢？喝酒过多，前列腺充血，为什么喝酒过多呢？情绪不好，为什么情绪不好？家庭不和，这个问题就深入下去了，要解决这个问题那么就可能需要家访啊，要协调协调他的家庭关系等等等等那么这个全科医疗其实应该关注到的，全科医疗是以病人的需要为中心制定的，制定的他的医疗计划在专科医疗里边医生只做出权威式的这个医疗计划的判定，ppt14 在全科医疗里边医生是病人和他的家庭的朋友，在专科医疗里边病人并不了解医生全科医疗诊治的疾病大多是在早期的还没有分化的，如果已经和明确分化了，定要转到专科医生那里去看的。所以专科医生治疗的疾病多是处在进展期的以及高度分化的疾病，分化初期的时候应该全科医生看，当然全科医生要能识别这许多疾病，所以我前面讲到要包括对于专科疾病的识别和及时的转诊，什么时候应该转诊了，我们既反对随意的转诊，看到他咳嗽呼吸科去看，哎呦他肚子疼那么消化科，这不对。但也反对已经很明朗的疾病，又不是属于全科医生应该治疗的，可能是带有相当严重性的疾病抓在手上看，耽误了这个病人的这个良好的治疗，进一步治疗的时机。全科医疗里边是以预防为先导的，他要强调的临床预防，在专科里面根本无暇顾及这个预防的事，所以这个表建议诸位注意，它是很好的解释了全科医疗和专科医疗的差别。一级片花：处理临床问题的原则ppt15 全科医学在处理临床问题的时候，我们是临床医生，这个JP，这个全科医生也是一个医生，他是一个临床医生，当然我们现在，我们政府规定给社区卫生服务所谓六位一体，防、治、保、康、宣外加计划生育，那是指社区医疗的责任ppt16 对于全科医生来说，它的本质还是治疗病人，所以全科医学在处理这个临床问题的时候，他，由于他应该贯彻生物、心理、社会模式，所以他也跟一般专科医疗不完全一样，ppt17 它有些什么特点呢？比如说他应该跟病人建立良好的医患关系，在专科医疗里边往往不注意这一点，当然不是说专科医疗对医患关系不好，确实是容易引起这个病人对医生的这个不够理解啊，对于医嘱的不遵从啊这些问题，在全科医学里边不应该，在全科医学是应该建立良好的医患关系。医生就是病人的朋友呀，所有病人他有这个任何的不舒服或者有什么疑惑他都应该跟医生交交谈，因为他是朋友啊，那么作为朋友的以后他也应该关心这个病人，他的生理的、心理的、精神的各个方面的问题。而且建立良好的医患关系有助于病人接受医疗的这个医生的忠告，医疗的顺从性的问题。ppt18 有人统计过在我们中国所谓医疗顺从性是不高，有人甚至于统计只有30%，换句话说70%的医嘱没有得到认真的执行，。我想这可能基本是正确的，比如有的药应该一天吃四次的，医生关照病人这个药一天吃四次，病人只吃三次，告诉他一吃应该吃两片的，他只吃一片，为什么？怕副作用。为什么呢？他对医生还不够信任现在我们很多药物的说明书上都写着怎样怎样的副作用，有的病人到医院去配了药回家一看根本这个药都不敢吃了，副作用当然是有的，但是呢它治病的作用还是主要的，病人应该遵照医嘱实行的，可是在我们中国由于医患关系的不好，由于我们没有建立起像我们 全科医学所要求的这样的朋友一样的关系。所以医疗的顺从性很差，医疗顺从性差了，医疗的效果就差所以我们在全科医学处理临床问题的时候，首先一条就是讲要建立良好的医患关系，而且应该呢建立持续性的照顾关系。你有良好的医患关系这个病人他就愿意来找你了，那么持续性的照顾关系可以观察到这个病情的变化和利用持续性照顾当中的细微观察来说乃是全科医生的一大利器。ppt19 这句话我需要解释一下，说这句话怎么讲，一个头痛的人，到了专科医生那里去难免要做CT，做磁共振可能要考虑做这个病人以头痛来主诉来了，我们需要认真的检查了，看他有没有感染的迹象，有没有发热的情况，判断他头痛的程度，严重的程度是不是伴有呕吐，对吧，然后我们要查他的颈部有没有抵抗力，然后去差他的克莉丝是不是阳性，然后我们最好还得看看他的眼底，看看有没有视乳头水肿，有没有颅压高压等等这些情况，如果没有这些情况，他头痛我们可能需要给他一点头痛的药吃。到此为止了没有，吃了药以后过一天你可能就需要随访他，你问他吃了药以后好了吗，头痛好了吗？他告诉你好了没事了，这会是个脑子里长肿瘤吗？会是个脑膜炎吗？不会了，对吧，如果他告诉你不行，我头还痛，那你要研究研究问他药吃的怎么样啊，他药是不是认真吃了，不行是不是还要再考虑加强一点啊，过了几天还不行，还是症状有，甚至有发展了，有点想吐了，这时候你要考虑了是不是应该转到专科医生那里去检查一下，对吧，这就是说明什么呢？就是利用持续性照顾当中的细微观察，这是我们全科医生的本事，也是专科医生诊断的一大利器，全科医生不可能社区里面一天到晚叫这个做CT叫那个做磁共振，这个做穿刺，那个查脑脊液，不可能也不应该。ppt20 但是你会不会误诊呢？要减少这个误诊就得用你的知识，用你的技能，甚至于说用你的爱心，这爱心就包括你要关心这个病人，你要随访他，你要仔细的观察他，看他的病情好转还是恶化，如果有好转基本上判定你原先的诊断是准确的，如果有恶化，那就要赶紧调整你的治疗方案，甚至于考虑你的诊断是否准确，这个就是全科医生的本事，全科医生的本事在细微的观察，在于持续性的随访，全科医生怎么来避免误诊啊？你不做CT，你不做磁共振，不查脑脊液，你怎么来避免误诊？靠随访？靠观察？靠你的知识，靠你的爱心。ppt21 全科医生应该以，问题为导向解决病人的这个问题，前面我们说过了除了疾病以外还有一种是不适不舒服，其实我们每个人都会有的，我们有时候觉得肚子不舒服，不一定是肚子里边这个肠炎，也不一定是在肚子里长肿瘤，可能肠蠕动过剩一点，或者是肠功能有点什么问题，不一定是一个很具体的疾病，那么我们已经以这些问题为导向解决这些问题，解决了问题就好了。而不仅仅是着眼于生物学的疾病，应该着眼于这个疾患，着眼于他的不舒服，当然有的时候明确的疾病引来来的症状，不解决这个疾病是不能接触这些症状的，ppt22 但是在人的生活当中，在我们社区里面在全科医生所遇到的这个健康问题里面，有相当一部分是这种非疾病性的不适，这种东西，这种情况是应该我们全科医生非常关注的事情，我们不一定要去明确他一定是给他做CT，给他做什么不一定查出问题出来，关键是你要解决他这些症状，这个症状在你的治疗安慰，甚至于包括安慰或者是自然疗法之下解除了，那就好。所以这就叫做以问题为导线的诊疗，以病人的问题为导向，ppt23 在临床医疗方面，我们也需要考虑使病人的痛苦和伤害减到最小，不仅仅是站在病人，你这个病就是用这个药你可能要考虑考虑这个药的价格怎么样，这个药的副作用对这个人适不适合，就是使病人的痛苦和伤害减到最小，ppt24 要向病人说明病情及诊断的内涵并取得病人的同意，因为病人是你朋友我现在看起来是大概是这样的情况，这个病呢可能是重要的，你需要认真，我建议你用什么药，或者我建议你可能到专科做什么检查，或者你告诉他这个病我看来不重要，你是不舒服，但我给你吃些药就会好，希望你能够早点睡觉，希望你呢多喝开水，最近啊这个心情上可能要宽松一点，是不是，这个也许问题把它放一放等等，做做心理的疏导啊，所以就要跟病人说明他的病情及诊断的内涵，并且取得病人的同意，而不是无端的，就是，你就是什么病我就给你吃什么药，你必须遵照我这个不是。ppt25 不但如此而且要合并使用非药物治疗，在国外也统计过，一个全科医学的诊所里面来诊治的病人，最后取药治疗的大概30%，三成，七成的人并不取药，在我们中国情况不同了，我们中国每个病人来都要拿药的，不是拿一盒两盒药用一个麻布袋装，他拿一大堆的药回去了，我们中国病人喜欢用药，药，是药三分毒有什么喜欢。这也是跟我们医生的引导有关系的。ppt26 其实很多的病人并一定需要药物治疗，他的心理问题给他疏导疏导，有一些这个不舒服，这个注意一些这个生活节奏的这个调整，注意生活行为，少抽烟不喝酒，最好戒了烟等等，这些都是能够解除他这些健康上问题的，所以我们这里讲的要合并使用非药物治疗ppt27 还要指导病人自我照顾，我们中国的病人比较依赖医生这个这个照顾的，其实要调动病人自己的内在的积极性来对抗疾病。ppt28 要善用医疗资源实施转诊，这我们前面讲过了，全科医生有这个责任，就是把病人转到专科医生那里去，第一你要看准了时间，必须要转的时候转，必须要转而不转是你的责任，否则不该转的时候也转了，让病人到专科医院哪里去排队啊，去挂号啊，去，去做了许多不必要的检查也是你的责任。ppt29 所以应该为病人选择有能力的，高度合作的，方便的以及收费合理的专业医疗单位，每个全科医生你在这个地区工作，你就应该掌握这个地区的医疗资源，ppt30 像接受转诊的医生说明转诊的原因和目标，并且提供病人资料，病人到医生那里去看病，许多医学名词说不来，他对于自己的疾病也不很清楚，就觉得肚子疼，我吃不下饭他可能就是这个，而我们全科医生你接受过这个病人诊治你就应该了解这个病人情况，你把他转到专科医生那里去，你应该跟专科医生介绍这个病人我已经做了什么样的诊断，做了什么样的治疗给他用了什么药他现在的情况怎么样，就使得专科医生会很快的进入到这个主题里面去，这个对于专科医生也是一个很好的帮助。要对病人说明转诊的目的及如何配合专科的诊疗。重度的贫血，我们可能要跟病人说我现在转你到某某血液科专家那里去看病，这血液科的专家可能需要建议你做骨髓穿刺，但是对你这个诊断是非常重要的，你必须跟他说明这一些，那不然的话这个病人到了专科医生那里，专科医生做骨髓穿刺他不干，我们前面说过了这个医疗顺从性很差的，所以应该向病人说明转诊的目的及如何配合专科医疗，ppt31 当专科问题解决以后，还对病人继续进行照顾。因为我们前面讲了我们全科医学实行的是综合的，持续终身的医疗照顾，专科它只解决一段时间的问题，比如说这个贫血的这个老太太那么经过检查了，排除了白血病，排除了骨髓的恶性的疾病。只是这个缺铁性贫血，那么给她吃一些铁剂啊，告诉他在饮食上怎么调理啊，那么这个全科医生就应该接手了，接下来做后面的事情了对不对。所以这个也是叫做善用医疗资源实施转诊。一级片花：全科医学与社区卫生服务ppt32 全科医学跟这个社区卫生服务之间是什么关系？社区医学是公共卫生学和社会医学的一个分支，用流行病学卫生统计学、人类学、社会学的知识来研究社区卫生服务的问题，这个我们叫它社区医学ppt33 社区卫生服务是以社区民众所需要的，由卫生行政部门决定的，由社区医疗卫生服务的机构所承担的服务工作，ppt34 全科医学他服务领域涉及到家庭和社区，服务的内容涉及到预防、治疗、保健、康复、健康教育，就是我们简称叫做防、治、保、康、宣和外加计划生育，那所谓六位一体，所以全科医学的这个工作呢跟社区卫生服务呢很接近ppt35 那么全科医学呢跟这个社区医疗的服务要求很吻合，所以有的人呢，也觉得全科医学就是社区医疗，我觉得这个看法不对的，全科医学是一种临床二级学科，社区医疗是政府规定给社区卫生服务的这个一个主体的形式，但这两个者之间是有关系的。全科医学是照顾，是一个持续终生的医学照顾，全科医学不但照顾人的生物的这个疾病，还照顾人的这个心理的、社会的问题，不但照顾这个病人，还照顾他的家庭和他这个社区，当然全科医学就是社区卫生服务的一种适宜技术。应该弄清楚这个关系。当然社区医疗卫生服务也为全科医学提供了一个实践的广阔平台，所以我这里讲了全科医学是社区卫生服务的一个适宜技术，而社区卫生服务是为全科医学提供了一个实践的平台，这个我们应该弄清楚。一级片花：全科医生需掌握的知识ppt36 全科医生除了学习临床医疗以外，还需要学习流行病学的知识，那大家知道这个那年这个SARS流行的时候，在最初是香港桃大花园的一个JP，一个家庭医生注意到，他注意到这个，这个几户人家相继发生相同症状的这个呼吸道的传染病，那么他注意到奇怪的都是楼上楼下，一条直线的，他就怀疑是不是这个有老鼠经过水漏管那么传染的，这说明他有这个流行病学的这个概念呢，对吧，他比较敏捷的就注意到，当然后来我们就是这不是老鼠传染的，这是一种这个新型病毒性疾病，但是呢这个也说明了这个在全科医生里边应该学习流行病学知识。这个流行病学知识可以用来发现疫情的流行，可以用于疾病的预防，对于梳理临床诊断的思维也是大有好处的。ppt37 全科医生还应该学习预防医学知识，我们全面说过了，这个全科医学已经以预防为先导的ppt38 全科医生呢还应该学习社区医学的知识，用于这个研究社区的健康问题，这个社区健康问题他有一个词叫做社区健康诊断，就是这个社区，这就把它比喻一个人来说，他有些什么健康问题呢？我愿意说个例子来解释一下这件事。有一个全科医生在一个社区里边工作，发现这个社区的老人的营养状况都不好，他就开展调查，他为什么营养状况不好，这个社区其实经济条件很好的一个社区，这个老人家庭经济都很好，他为什么营养状况不好呢？调查的结果是这些老人牙都不好，牙不好他不大敢出东西，他每天就吃点豆腐汤啊、蛋花汤啊，那么他，他这个营养情况就出问题了，那么为什么牙不好，噢，原来这个方圆几里之内都没有良好的牙科卫生服务，没有牙科医生在这里服务啊，那么这个就是社区的健康问题被诊断出来了，这个社区的全科医生应该像政府卫生行政部门报告，应该在这个地方设立牙科诊所，设立了口腔科诊所他还要在这个社区里面做宣传，告诉这些年岁大的老人，你们牙不好赶紧去看看，该拔的拔，该装的装，该镶的镶，解决了这个问题才能解决营养问题，解决营养问题对于老年人的健康问题大有好处这个就是社区诊断，所以这个全科医生呢也需要学习社区医学，利用社区医学来研究社区的健康问题，来促进社区的健康状况ppt39 所以这个全科医生啊，他需要的知识面是非常广大的，而且除了医学伦理学上的这个要求以外，全科医生还应该具有特定的专业素质，全科医生应该有强烈的人文感情，因为我们讲了吗，这个全科医学是以人为本的，他是以人为本的这个医学照顾，医生本人必须热爱生活、敬畏生命，对于人类或社会充满了热诚，具有服务于人群或社会的愿望和能力，ppt40 对于病人具有高度的同情和永远的责任，具有与人沟通的艺术，理解、宽容别人的胸怀。作为一个医生很不容易，作为一个社区医生更不容易，他需要有强烈的人文感情，ppt41 他需要有宽范的业务技能，全科医学的服务涉及到家庭、社会、心理社会的各个层面，医生除了医学知识以外，还学习伦理学、社会学、经济学乃至于文学艺术历史地理他都应该知道，知识面要广，ppt42 需要有出色的管理能力。全科医生的工作是涉及到病人、家庭、社区的健康管理问题，社区卫生服务当然应该是一个团队团队性的工作，一个团队里边包括护士、药剂师、营养师，但是要知道全科医生必定是这个团队的一个管理者、领导者，因为医生是要发现健康问题的，他应该承担这样一个责任，他是一个出色的管理者要管理这个卫生，管理健康，所以这个医生需要自信、自控和有这个决断的能力，要跟其他的团队人员合作的精神和协调的能力，ppt43 需要有执着的这个科学精神，在生物科技高度发展的时候，作为全科医生还必须以严谨的科学精神不断的学习，做医生很辛苦的，真的是做到老学到老，而且要用循证医学，比较治疗学的方法来选择性的接受新知识，新信息，并且把他应用于日常的工作当中，来提高医疗服务质量，并且获得不断的自我的完善。ppt44 这里讲到了一个比较治疗学，可能诸位比较陌生一点，循证医学大家知道了，就是通过大样本的研究，认为哪一种治疗方法最好，这是循证医学，注意，这是大样本的，铺设性的。但是对于具体到某一个人来说呢，就不一定是最适合的了，比如说这个人如果他是乙肝病毒感染，他的这个HBVDNA很高，这个病毒载量很高，从循证医学来说他应该进行抗病毒治疗，但是如果你的病人是一个80多岁的，有过心梗的，这个脑梗死过又是半边瘫痪的这么一个病人的话，可能不需要抗病毒治疗了，因为他更需要的是预防再次脑梗，再次心梗，这个就是要比较这个治疗，应该做还是不应该做，比较各种治疗的方案和他的效果，这是比较治疗学。所以医生需要批判的接受许多知识和信息，循证医学的原则我们应该遵守的，但是对于具体的病人，我们还要站在病人的立场上来考虑这个问题。一级片花：国外（境外）全科医学培训ppt45 接下来我们略微换一个话题，我们说一下国外境外的全科医学培训的问题，尽管各国的全科医生培训的不完全相同，但是以下各点基本上是一致的，第一条全科医生的专业培训和临床各个专业的专科医生培训一样，全科医生是专科医生，他和各个专业的专科医生培训一样，在医学本科毕业以后，对住院医生阶段进行的，属于毕业后的继续教育。专业培训的时间是3到4年，包括全科医学的理论培训，医院各科的人才依据社区的熟悉。ppt46 第三条培训结束以后必须参加国家级考试，才能获得全科医生证书，这世界各国皆是如此，我们国家现在也这样规定的。我们国家卫生部规定全科医生的规范化培训三年，三年以后经过这个卫生部的国家的考试以后才能得到一个证书的全科医学的毕业的证书，作为一个全科医生他可能在社区里面开展的工作。ppt47 第四他需要终身学习，比如说美国每三年就要进行一次资格的再认证，而不是你拿到这个资格以后你一辈子可以做医生，你需要不断的学习，每三年再考核一次，考不及格，那可能涉及到你是不是能够再继续执业的问题了，这个世界各国皆是如此。我们具体一点看美国，美国的家庭医疗委员会负责就是ABFP，负责家庭医生的考试，发证这些事情，医学生如果选择家庭医学作为一个工作的方向的话，一般在学习的时候，在他大学本科学习的时候就需要向举办该种培训项目的医院提出申请，这个在美国他这个大学快要毕业了，他就要看全国哪个地方有哪个医院有这个培训JP的这个Program，他就可以向这个医院去申请，参加他的培训，那么每年呢他们美国大概有16000个毕业生在医科学校里面毕业，这个当中大概有3500个人在毕业以后进入到这个家庭医学的培训项目里边去，经过三年培训结束以后有ABFP这个考试发证，ppt48 发证以后呢每三年比较完成至少150个学时的经过批准的继续教育培训，才能维持他家庭医生的资格，这跟我们国内现在做的一样，们也要求我们的包括这个社区里的学员，社区的医生都需要有一定的学分吗，英国是怎么做的呢？那么这个英国皇家内科学院呢叫做RCGP，他是指导全科医生的培训，全科医生经过三年培训以后有全科医学专业联合会考试发证，如果拿到这个证书还能够通过RCGP，就是英国皇家全科医学会学院的院士的考试，那就获得院士资格，所以我们在这个英国或者在香港都会看到高的开业医生他的家里面挂着这样的这个名牌，说他是英国皇家全科学院院士，诸位注意这个院士和我们国家的这个工程院、科学院的院士不一样的，他是实际上是就是这个学院通过他的考试，通过这个RCGP的考试以后呢他就可以获得，ppt49 如果你成为这个RCGP的院士了，那么还要通过他的院刊、大会研究等，也要不断的知识更新，技能的改善，他们也要做一些研究工作，也要参加他的学术会议，要阅读他的院刊。ppt50 澳大利亚呢，这个做法跟英国比较接近，澳大利亚呢也是这个全国皇家，皇家全科医学院，那么这个叫做RACGP，他是负责这个全科医生培训的，澳大利亚呢人口相对的少啊，那么他们每年有1200名的这个医科毕业生，这个里面大概是1/3，400名可以进入到这个培训项目里边去，一般是培训三年，澳大利亚地方很大，如果要到农村去工作，或者到住民地区工作的话还要增加一年的培训，就是除了一般的全科医生的这个知识技能以外呢，他可能还要学一些麻醉啊，这个简单的这个手术、阑尾切除术啊，山修补术啊这一类的这个技术，还需要了解这个原住民的他们的这个生活习惯啊，他们在这个原住民的一些具体的疾病啊等等，所以需要有四年的培训，那么经过这样的培训以后呢，那么就可以得到这个RACGP的院士资格，获得这个资格以后呢他也发证，获得开业资格，ppt51 那么在整个的职业生涯当中要接受这个RACGP的继续医学教育，所以世界各国皆是如此，我们国家现在也正在这样做。ppt52 我们国家的台湾地区呢，这个家庭医学发展也比较早，也发展的不错，台湾地区家庭医学会负责这个家庭医生的培训工作，这个现在全台湾有73所医院被认定为合格的家庭医生培训基地，每年大概培训130多个人这个样子，每年培训130个人成为这个家庭医生，这个训练期也是三年，ppt53 家庭医学会呢也设立这个家庭医生教育的课程，要求家庭医生每年参加各类学术活动，在这个学术活动当中呢取得学分，那么证明这个家庭医生他是再继续学习当中，我到台湾去参加过他们那个全科医学会的学术活动，个很多的这个家庭医生啊都非常踊跃的来听课，听课以后呢都拿出本子来要盖章，像我们一样要取得学分，要取得学分，证明他是在不断的学习，在不断的进步的吧。所以世界各国各个地方都皆是如此一级片花：全科医学在我国的发展ppt54 好了我们下面要说一说这个全科医学在我们国家这个发展的情况，前面说的呢，说的比较多的还是这个国际的，也包括境外的一些个情况，我们国家现在为什么强调发展全科医学呢，其实我们国家的这个问题跟世界各国的医疗卫生服务情况呢差不多的，首先也是人口老龄化，由于人口老龄化呢我们大量的产生这个退行性疾病老年性肺气肿啊，老年性的这个黄斑变性啊，骨关节炎啊，前列腺肥大啊，那么甚至于这个巴金森氏病啊，老年痴呆啊等等， 2000年统计过全国65岁以上的老人单身户要占到12.32%，空巢户家里没人了就是两个老的，甚至只有一个老人了要占到13.33%，在城市里边这个比例更高，所以这就表明他们更需要得到照顾，不但是生病的时候照顾，还有生理的、心理的、社会层面的照顾。ppt55 疾病谱的变化，我们国家现在心脑血管病、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病是我们国家前三位的人口死亡原因，最，去年四月，就是2008年的4月，卫生部公布了我们中国人口死因调查，第三次的人口死因调查，心脑血管病加在一批来说是第一位的人口死亡原因，如果把他分开来算，脑血管疾病是第一位的人口死亡原因，肿瘤是第二位的人口死亡原因，慢性呼吸道疾病，就是我们通常的COPD，老慢支、肺气肿、呼吸衰竭这一些，这第三位的死亡原因，把这类疾病加在一块要占着我们人口死亡原因的70%以上这个疾病谱也在变化这些疾病都需要持续性的，甚至于持续终生的医疗服务，要加强针对这些疾病的个人的、家庭的、社会的预防方面的医疗服务，ppt56 这个现在很多的老人到最后晚期肿瘤了，这个脑溢血后遗症了，都到了这个大医院的急诊间里边，那个大医院也没有办法都收容这些病人，那么这些病人就滞留在大医院就诊间，这个条件啊，治疗的条件，生活的条件、照顾、护理条件都很差，那么其实我们国家应该很好的发展社区医疗卫生，发展全科医学来解决这些问题，因为这些疾病都需要一个终生的，持续终生的医学照顾，不是三级医院、专科医生能够干得了的活，这个责任是影响我们社区医疗，我们全科医学去做，ppt57 需要加强基层这个卫生服务的力量，来实现21世纪人人享有卫生保健的战略目标，人人享有卫生保健，这就提到了一个卫生服务公平性的问题，我们国家的医疗卫生服务、政府投了大量的资金关注，但我们的人实在是太多，所以我们国家的这个医疗卫生服务的公平性这个每每受到一些批评，但是这个现在医疗保障制度的改革在积极的进行当中，农民，新农合也是在关注这些事情，希望我们今后呢会在这些方面越来越好。但是你要把13亿人口的医疗卫生的事情都管起来不是造几个三级医院就能解决的，那就是需要我们发展全科医学，加强医疗卫生的力量，来实现21世纪人人享有卫生保健一个战略目标，ppt58 当然还有医疗费用控制的问题，在我们国家同样存在，美国经济很发展，他也受困于这个生物学医疗发展的这个费用的问题，更不用说像我们一个发展中国家，所以我们也需要控制医疗经费啊，我们要这个广覆盖，要使得我们的民众都能享受到医疗卫生服务，那么，但是呢这个医疗经费的控制是必须抓紧的，那么医疗服务的这个公平性需要关注的，那么要解决这些问题光靠我们政府制定法令，实际上是很难做得很具体的，哪些是应该做的，哪些是不应该做的，这个是有具体情况具体分析的，这个谁来做呢？光靠医保局的政策那就不行了，那就需要全科医生来作为这个医疗经费控制的守门人，这个在世界各国都有共识的。ppt59 比如在英国你要到专科医生那看病，那你自己去的话，你就不能享受这个国家的这个医疗保险的照顾，你必须经过全科医生看，全科医生当他认为他不能解决他的专科疾病的问题时，全科医生转诊，你才能力享受这个国家的医疗保险的照顾，这很明确的事情，我们国家现在今后也会像这样做，现在做起来有困难，主要的是我们的全科医生的基层医疗卫生的人员的医疗服务的水平要不断的提高，也就是我们现在要加强全科医生培训的这个道理，所以我们国家医疗卫生文件里边总是这么说的，发展全科医学，培训全科医生，培养全科医生，这是我们国家重要的这个方针，因为全科医生将是这个医疗经费的守门人，ppt60 在中国推行全科医学渴望将中国现存的以医院为基础的浪费的卫生服务体系转变为一种讲究成本效益的，或更有效率的系统，ppt61 通过推广全科医学和建立高水平的全科医学服务，可以改善我国人民的生活质量，这两段话是卫生部的前任前任的部长陈敏章，陈部长讲的，我觉得是很有道理，要使中国的医疗卫生体系变成一个讲求效益，成本效益的更有效率的体系，那么推广全科医学建立高水平的全科医学服务，可以改善我们民众的生活质量，这是一个重要的民生问题，那么陈部长的这段讲话是很有道理的。ppt62 在我们国家还有中医的原则，这也是我们中国的特点，中医的基本原则，比如说中医比较讲究这个整体的观念，比较注重人体和环境和情志的关系，也强调促进健康或重视医患关系等等 ，都跟全科医学的原则很接近，很相似，这个中医的医疗呢也比较适用于慢性病，我不是说中医不能治疗接生的，但是中医的治疗是比较适用于解决慢性病、功能性疾病及原因不明的疾病，ppt63 我们前面说过了，这个有一些人的觉得不舒服不一定是疾病的问题，他可能就是一种精神上的或者是上心理上的，或者说是社会层面上一些问题，或者仅仅是由于他这个不良的生活行为或者是因为工作压力过重或者是心理负担太多产生的某种不适，这个一定要追求一个准确的生物学诊断，那做CT、验血、做心电图常常查不出什么东西来。那么中医治疗呢到相对来说可能就比较简易，因为中医并不追求准确的生物学诊断，中医治疗的手段呢也相对的比较简易，也就比较经济中医的知识或技能对于发展中国的全科医学十分有利，我们国家现在对于这个全科医学是非常重视，那么在我们全国都兴起了全科医学的培训我们国家发生这个全科医学的瓶颈啊是全科医学人才的缺乏，所以发展全科医学培训全科医生是我们的国策，ppt64 国家卫生部明确指出全科医学培训应该是毕业后的继续教育，并且已经制订了规范化培训大纲，医科院校毕业生经过三年的规范化