专题笔谈 功能性便秘的诊断和分型.doc

专题笔谈 功能性便秘的诊断和分型临床消化病杂志2013-10-09分享 作者：北京协和医院 方秀才 柯美云大部分慢性便秘患者为功能性疾病，功能性疾病引起的便秘包括功能性便秘(functional constipation，FC)、功能性排便障碍(functionaldefecation disorders，FDD)和便秘型肠易激综合征(IBS-C)。诊断应首先排除器质性疾病、代谢性疾病和药物因素导致的便秘，FC的诊断要符合罗马功能性便秘的诊断标准，FDD的诊断要求在符合功能性便秘诊断的基础上有排便障碍的客观证据，IBS-C的诊断要符合IBS的诊断和分型标准：对排除器质性疾病的“度”的拿捏取决于患者的年龄、便秘症状的程度和伴随症状、是否有警报征象、拟诊疾病、既住接受检查的情况以及患者对疾病的担心程度，还耍考虑到患者对进一步检查的耐受程度和经济负担。医生根据个人经验作出清晰的判断量得尤为重要。可以说，在临床实际工作中，对拟诊为功能性疾病的便秘患者，相当一部分不需要进一步的辅助检查，不需要每年复查一次结肠镜或结肠造影。对诊断为功能性疾病的便秘患者，要明确告知他们随诊注意事项，注意对警报征象的监测，警惕在功能性疾病的基础上新发肿瘤和炎症性肠病等。功能性便秘可以和结直肠盆底的形态改变并存，且从便秘症状的具体表现、病程和疾病发展情况，根难区别孰因孰果，如不协调性排便和直肠前突。因此，对存在结肠冗长、直肠前突、内套叠、直肠脱垂和盆底下降等形态改变的患者，如有结肠传输延缓、肛门直肠排便功能异常的证据，应同时诊断功能性便秘和形态改变。在沿用出口梗阻型便秘的同时，建议具体描述患者功能和形态改变。这样的诊断，也有利于从全面的角度有效治疗便秘，如以单纯手术治疗直肠前突，不纠正不协调性排便，便秘难以得到根本的改善，术后直肠前突也势必复发。根据功能性便秘患者肠道动力和肛门直肠功能改变的特点将功能性便秘分为3型：以结肠传输延缓为主要表现的功能性便秘，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、捧便费力。此型便秘即为慢传输型便秘。以排便障碍为表现的功能性便秘，主要症状为排便费力，排便时肛门直肠堵塞感，排便费时，需要手法帮助排便，排便不尽感等，即功能性排便障碍。此型便秘既往称之为出口梗阻型便秘。罗马：功能性胃肠病，将此型便秘归入功能性肛门直肠病中，强调其诊断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据(表2)，并进一步分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。不协调性排便是指在试图排便过程中，盆底肌不协调性收缩成括约肌基础静息压松弛率小于20，但有足够的推进力。直肠推进力不足是指在试图排便过程中，直肠推进力不足，伴或不伴盆底不协调性收缩栝钓肌基础静患压松弛率小于20。混合型：同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便功能异常引起便秘的证据。在临床实际工作中，有相当部分慢性便秘患者被诊断为FC，但没有接受结肠和肛门直肠功能评估检查，其FC诊断属于“广义的功能性便秘范畴，而明确有结肠传输延缓的FC属于“狭义的功能性便秘”，即慢传输型便秘。FDD与出口梗阻性便秘也并非同义词，后者包括了除FDD以外，肛门直肠和盆底形态改变所引起的便秘，如直肠前突、直肠内套叠，这些患者可以伴有或不伴有明显的肛门直肠排便功能的异常，也就是说引起“出口梗阻”的原因可以是功能性的(不协调性排便)，也可以是形态改变所致(如直肠前突)，或二者同时存在。表3可以帮助读者比较理解以上的内容。因此，不能强求以FDD取代出口梗阻性便秘一词。在近期发表的几宗新药治疗慢性便秘的临床药物试验中(特别是促分泌药和促动力药)，均沿用了慢性特发性便秘(idiopathic constipation)一词。特发性便秘是指无明确病因的慢性便秘。理论上讲，特发性便秘和功能性便秘属于同义问。美国著名学者Michael Caailleri在Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志撰文，专门阐述在临床药物试验中纳入特发性便秘的重要性。Camilleri认为，按照罗马标准，功能性便秘诊断标准纳入慢性便秘患者参加药物试验，其中以排便障碍为主要表现者对泻剂、促分泌药和促动力药反应差，势必会影响疗效的评价，因而他提出了特发性便秘的判断标准：(1)慢性便秘表现为：a至少25的排便为球粪或硬粪，b每周排便少于3次；(2)不用泻剂时很少出现稀便；(3)不符合肠易激综合征的诊断标准；(4)不符合排便障碍的诊断标准，即缺乏以下几项：a排便费力程度为34级(用5级标准，0指没有，4级最重)，b至少25的排便需要手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)。由此可见，特发性便秘是特指慢性便秘中没有明确病因、以排干硬粪和排便次数减少为主要表现的一组患者，相当于“狭义的功能性便秘”。从诊断标准看，FC和IBS-C的鉴别要点在于肠易激综合征患者的主要症状是腹痛和腹部不适，这种腹痛、腹部不适在发作或加重时伴有排便次数减少和或粪便形状的变干，在排便后有所改善。按罗马诊断标准，如果便秘患者符合IBS的诊断，则不再诊断功能性便秘，实际上，89.5的IBS-C患者同时符合FC的诊断，而在符合FC诊断标准的患者中，43.8符合IBS-C的诊断。44.8FC患者也存在一定程度的腹痛、腹部不适”只是多数患者(76.1)疼痛发生频率1次月，或其他症状达不到诊断IBS-C的标准。反而，IBS-C患者的便秘症状的个数和严重程度并不比FC患者轻。前瞻性研究表明，在诊断为FC和IBS-C的患者中，各有13