脊髓损伤平面的临.ppt

脊髓损伤平面的临床应用 中国康复研究中心苏国栋 脊柱具体图 概述 定义 脊髓损伤 SpinalcordingurySCI 是由于各种原因引起的脊髓结构 功能的损害 造成损伤平面以下脊髓功能的障碍 是一种可以导致终身残疾的损伤 病因 脊髓损伤的致病因素有两大类 外伤性 最常见 可以由高处坠落 车祸 暴力打击 体育运动及刀枪伤所引起 X线可见脊椎骨折 脱位等表现 非外伤性 主要因脊柱或脊髓的病变 如脊髓炎 肿瘤 结核 畸形所引起 约占脊髓损伤的30 病理生理 脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤 脊髓损伤的临床表现 脊髓损伤的一般表现 感觉障碍神经平面以下感觉消失或减退 完全性损伤会阴区消失 运动障碍脊髓平面以下神经所支配的肌肉肌力降低甚至随意运动完全消失 伤后早期发生的是弛缓性瘫痪 部分患者可出现痉挛性瘫痪 反射障碍脊髓休克期损伤部位以下反射消失 圆锥以上平面可以出现反射亢进及病理反射 大小便功能失常可以出现尿失禁 大便失禁或排便困难 其他呼吸困难 血压控制异常 疼痛 幻痛抢救最佳时间 6小时内 以上我们学习了脊髓损伤的概述 那么考虑一下 它会引起那些功能障碍呢 我想会出现 出现 主要功能障碍 运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍并发症 压疮 深静脉血栓形成 疼痛 关节挛缩等 运动障碍 肌力改变 表现脊髓损伤平面以下肌力减退或消失 如自主运动功能障碍 四肢瘫 截瘫 肌张力改变 表现脊髓损伤平面以下肌张力的增强或降低 影响运动功能 反射功能的改变 表现脊髓损伤平面以下反射消失 减弱或亢进 出现病理反射 感觉障碍 不完全性损伤损伤部位在前 表现为痛 温觉障碍损伤部位在后 表现为触觉及本体觉障碍损伤部位在一侧 表现为对侧浅感觉障碍 同侧触觉及深部感觉障碍 完全性损伤损伤平面以上可有痛觉过敏损伤平面以下感觉完全丧失 括约肌功能障碍 主要表现膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍 表现为尿潴留 尿失禁和排便障碍 自主神经功能障碍表现为排汗功能和血管运动功能障碍 出现高热 心动过缓 直立性低血压等 脊髓的解剖与损伤定位 脊髓损伤后的表现及恢复程度取决于脊髓损伤的程度和部位 要对此作出估计应首先了解脊髓的解剖结构与各部位损伤的情况 脊髓节段共分为31个节段 其中颈髓有8个节段 胸髓12个 腰髓5个 尾髓一个节段 每个节段有2对神经根 在出生后由于脊柱生长快 脊髓生长慢 各椎体的神经根只有在脊髓脊髓上部是平行的 从胸髓开始 神经根便向下斜行 例如 T10损伤 脊髓的损伤节段就不是T10 而是T9或T8 定位诊断时必须考虑到 脊髓节段与椎体的对应关系 评估 损伤的评定损伤水平评定损伤程度评定脊髓休克的评定运动功能的评定 运动评分和痉挛评定感觉功能的评定心理 社会状况评估ADL评估功能恢复的预测 SCI的康复评定 损伤水平的评定 神经平面是指具有身体双侧正常感觉 运动功能的最低脊髓节段 如C6损伤意味着C6及C6以上仍然完好 C7以下即有功能障碍 主要是通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来判定确定损伤平面时 该平面关键性肌肉的肌力必须 3级 该平面以上的关键性肌肉的肌力必须 4级 这是由于每一个节段的神经根都支配一块以上的肌肉运动积分是将肌力 0 5 级作为分值把各关键肌的分值相加 正常者两侧运动平面总积分为100损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致 评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面 并分别记录 运动损伤平面的确定 感觉损伤平面的确定 关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位 感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点 每个关键点要检查针刺觉和轻触觉 并按三个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍 部分障碍或感觉改变 包括感觉过敏 2 正常 NT 无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段 或者是其下一个平面即出现感觉异常的节段 确定感觉平面时 须从C2节段开始检查 直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止 由于左右两侧的感觉平面可能不一致 因此需分别评定 感觉关键点 损伤程度评定 主要是判断完全性损伤还是不完全性损伤 通过最低骶节有无残留功能 进行判断部分保留区 在损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段 必须在脊髓休克消失之后才能做出判断脊髓休克 脊髓收到外力作用后短时间内脊髓功能 包括躯体感觉 内脏感觉 运动功能 肌张力和神经平面以下的反射完全消失 这时无法判断是否完全性损伤运动功能的检查 是用手指肛诊确定肛门外括约肌的自主收缩骶残留 是骶部神经传导幸免于损伤之意 是不完全损伤的重要特征 完全性损伤 部分保留区不超过3个脊髓节段不完全性损伤 部分保留区超过3个脊髓节段 骶反射的检查 SCI损伤类型评估 损伤完全程度的评估 修改后的Frankel标准 A 完全性损伤 无感觉 运动功能 无骶残留 B 不完全性损伤 损伤平面以下保留感觉功能 肛粘膜皮肤反射存在 C 不完全性损伤 损伤平面以下保留运动功能 肛指诊反射存在 但其关键肌肌力小于3级D 不完全性损伤 损伤平面以下保留运动功能 肛指诊反射存在 但其关键肌肌力大于3级 E 正常 运动与感觉功能正常 不完全性损伤的常见类型 中央索综合症 centralcordsyndrome 上肢重 下肢轻前索综合症 anteriorcordsyndrome 运动丧失而轻触觉及本体觉存在后索综合症 posteriorcordsyndrome 运动功能 痛觉轻触觉保留 本体觉及精细感觉丧失 脊髓半切征 Brown Sequardsyndrome 同侧运动丧失 深感觉消失 对侧痛 温觉消失 圆椎综合症 conusmedullarissyndrome 双下肢瘫合并无反射性大肠和膀胱 预后较好 马尾综合症 caudaequinasyndrome 下肢不对称性损伤明显 预后较好 损伤的评定 脊髓休克的评定判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射 反射消失为休克期 反射再出现表示脊髓休克结束 但应注意正常人中有15 30 不出现该反射 圆锥损伤时也不出现该反射 另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛 运动功能的评定 运动评分ASIA采用运动评分法 motorscore MS 所选的10块肌肉和评分法见下表 评定标准 采用手法肌力检查 manualmuscletesting MMT 法测定肌力 每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同 从1分 5分不等 痉挛评定目前临床上多采用改良的Ashworth量表 美国脊髓损伤学会ASIA损伤分级 SCI患者功能评定 感觉功能评定ADL评定 改良的Barthel指数评定脊髓损伤的残损指数 impairmentscore IS 脊柱稳定性的评定 概念脊柱稳定性脊柱不稳定 生理负荷范围内 脊柱功能单位不发生异常的变形 移位和异常的过度活动 也不出现脊髓及神经系统功能损害 由于脊柱功能单位和辅助结构的损害 造成在正常生理负荷范围内 脊柱功能单位失去维持正常结构关系的能力 发生异常活动 移位和引起进行性加重的畸形 和引起脊髓功能结构损害 感觉 心理 ADL 功能恢复预测评定 感觉 采用ASIA的感觉指数评分 sensoryindexscore SIS 来评定感觉功能 心理社会状况 评估患者及家属对疾病及康复的认知程度 心理状态 家庭及社会的支持程度 ADL 截瘫患者可用改良的Barthel指数评定 四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数 QIF 来评定功能恢复预测 对完全性脊髓损伤的患者 根据损伤水平预测其功能恢复情况 SCI患者预后的评测 不同损伤水平SCI患者的功能预后截瘫患者步行能力的预测 步行运动指数 ambulatorymotorindex 髋屈肌 髋外展肌 髋伸肌 膝伸肌 膝屈肌 按0 无 1 差 2 可 3 良 4 正常标准来评定 最高20分 6分有可能步行 12分可社区内步行 6但 8需用KAFO 膝 踝 足支具 及双拐 康复治疗 一 早期的功能干预 康复治疗 二 防止关节挛缩 腕关节功能位 髋关节定期俯卧位或伸髖 踝关节背屈90度三 关节活动范围的练习选择性牵伸特定肌群 腘绳肌 仰卧位直腿抬高接近120度鼓励一定肌群紧张提高功能和代偿瘫痪 例如 指屈肌缩短通过腱固定术机制可完成主动腕背伸 手指抓握 下背部脊柱伸肌紧张 有利于稳定躯干和坐位的稳定 康复治疗 四 用起立床站立训练优点 预防体位性低血压牵伸易缩短的软组织防止骨质疏松及骨折的发生防止泌尿道感染预防肺部感五 肌肉代偿模式六 手功能训练七 日常生活活动的训练八 轮椅的使用注意每坐15分钟就应抬起臀部 以免压疮产生 康复治疗 九 功能性运动十 行走的训练十一 生物反馈的应用十二 功能性电刺激十三 理疗因子的应用十四 心理和社会问题 小结 脊髓损伤平面的临床诊断 康复治疗原则及治疗方法 脊髓损伤平面与预后关系 脊髓损伤的康复评估 复习题 脊髓损伤平面与预后关系 一个C7损伤的的SCI患者可达到怎样的康复目标 C4损伤的康复 颈4完全性损伤这类患者除了头部做自由活动外 四肢和躯干均不能活动 日常生活不能自理 依靠他人服侍 由于这类患者头 口仍有一定的功能 应训练他们用嘴咬住一根小棍 口棍 来操作一些仪器 由于呼吸肌大部分损 故呼吸功能差 应加强呼吸功能的训练 可通过做深呼吸 大声唱歌和说话来达到这一目的 每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间 以减缓骨质疏松的发生和预防泌尿系感染及有利于排便 每天都应由他人活动四肢关节 以预防四肢关节僵硬 每个关节每次活动10 15次 范围应足够 C5损伤的康复 颈5完全性损伤 增加肱二头肌 屈肘肌 的肌力 学习使用矮靠背轮椅 并在平地上自己驱动 有条件时可使用电动轮椅 学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压 可把勺子固定于患者手上 练习自己进食 呼吸功能训练 站立训练 被动关节活动训练 C6损伤的康复 颈6完全性损伤这类患者缺乏伸肘 屈腕能力 手功能丧失 其余上肢功能基本正常 躯干和下肢完全瘫痪 肋间肌瘫痪 呼吸功能减弱 这类患者能驱动轮椅 平地 可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套 以增大摩擦力 坐位时能给臀部减压 利用床栏能翻身 利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起 利用一个万能C形夹 需要时套在手上 上可插勺 笔 梳子等 可完全进食 梳洗 写字 打字等 此类患者能部分自理生活 需中等量帮助 对患者的训练 驱动轮椅的训练 单侧交替地给臀部减压 用肘勾住轮椅扶手 身体向同侧倾斜 使对侧减压 每半小时进行1次 每次15秒 利用床脚的绳梯从床上坐起 C7损伤的康复 颈7完全性损伤这类患者上肢功能基本正常 但由于手的内在肌神经支配不完整 抓握 释放和灵巧度有一定障碍 不能捏 下肢完全瘫痪 呼吸功能较差 这类患者在一般情况下在轮椅上基本能完全独立 平地上能独立操作轮椅 在床上能穿 脱衣服和做个人卫生 自我导尿 能独立进行各种转移 对患者的训练 上肢残存肌力增强训练 坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压 半小时1次 每次15秒 用滑板进行转移 C8 T2损伤的康复 颈8 胸2完全性损伤这类患者上肢功能 包括腕和手的功能 完全正常 但不能控制躯干 双下肢完全瘫痪 此类患者能独立完成床上活动 转移 能驱动标准轮椅 上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石 可用后轮保持平衡 独立处理大小便 检查易损部位皮肤 能独立使用通讯工具 写字 更衣 比进行轻的家务劳动 日常生活完全自理 可从事坐位工作 可借助长下肢支具在步行双杠内站立 对患肢的训练 加强上肢肌肉强度和耐力的训练 可通过使用哑铃 拉力器等各种器材来达到这一目的 坐位注意练习撑起减压练习 尽力进行各种轮椅技巧练习 以提高患者的适应能力 转移训练仍然必要 由于上肢功能完好 应进行适宜的职业训练 T3 T12损伤的康复 胸3 胸12完全性损伤这类患者上肢完全正常 肋间肌亦正常 因而呼吸功能基本正常 耐力增加 躯干部分瘫痪 双下肢完全瘫痪 此类患者生活完全自理 能独立使用标准轮椅和完成转移动作 能进行一般的家务劳动 可从事坐位的工作 利用长下肢支具 拐 助行器或步行双杠可作治疗性步行训练 此种步行虽无实用价值 但给患者能站立行走的感觉 使患者产生强大的心理支持 下肢负重可减缓骨质疏松的发生 下肢活动可改善血液 淋巴循环 促进二便排泄 减少对他人的依赖 因此应大力开展这项训练 此类患者除颈8 胸2患者所有的训练之外 应主要进行站立和治疗性步行 其中包括使用长下肢支具 助行器 双腋拐 先在步行双杠能站立平衡和行走 然后在杠外练习行走 L1 L2损伤的康复 腰1 腰2完全性损伤这类患者上肢完全正常 躯干稳定 呼吸功能完全正常 身体耐力好 下肢大部分肌肉瘫痪 他们能进行胸3 胸12损伤性患者的一切活动 能用短下肢支具 只固定踝关节 和肘拐或手杖在家中进行功能性步行 即能在家中用短下肢支具行走 距离短 速度慢 能上下楼梯 日常生活完全自理 在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍应使用轮椅 对患者的训练 训练患者用四点步态行走 这是一种很稳定的步态 练习从轮椅上