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文档简介
热力机械工作票项目部(部门车间): 编号: 1.工作负责人(监护人): 班组: 2.工作班人员(不包括工作负责人): 共 人。3.工作任务:工作地点及设备双重名称工作内容4.计划工作时间:自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5.安全措施(必要时可附页绘图说明):5.1要求工作许可人员执行的安全措施已执行123456789105.2要求检修人员执行的安全措施(由工作负责人填写)已执行已恢复123455.3工作地点注意事项(由工作票签发人填写)5.4补充工作地点安全措施(由工作许可人填写) 工作票签发人签名: 签发日期: 年 月 日 时 分6.收到工作票时间: 年 月 日 时 分 运行班组负责人签名: 工作负责人签名: 7.工作许可: 确认本工作票16项 许可工作时间:自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作许可人签名: 工作负责人签名: 8.工作中存在的主要危险点及预控措施:序号工作中存在的危险点分析相应的预控措施9.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。 工作班组人员签名: 10.工作人员变动情况: (1)原工作负责人 离去,变更 为工作负责人。 工作票签发人签名: 年 月 日 时 分 工作许可人签名: 年 月 日 时 分 (2)连续或连班作业工作负责人的相互接替。原工作负责人现工作负责人生效时间工作票签发人月日时分 (3)工作班人员变动。 原工作班人员 离去,增加 为工作班成员。 年 月 日 时 分 工作票负责人签名: 年 月 日 时 分11.工作票延期: 有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名: 年 月 日 时 分 工作许可人签名: 年 月 日 时 分12.工作票终结:全部工作于 年 月 日 时 分结束,设备及安全措施已恢复至开工前状态,工作人员已全部撤离,材料、工具、场地已清理完毕。工作负责人签名: 工作许可人签名: 13.备注: (1)指定专职监
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