急性与亚急性咳嗽的诊断与治疗.pdf

4 中周医师进修杂志 2 0 0 7 年2月 5日 第 3 0卷第 2 期内科版 C h i n J P o s l g r a d M e d F e b r u a x y 5 t h 2 0 0 7 Vo 1 3 0 No 2 A 急性与亚急性咳嗽的诊断与治疗 万欢英周敏 根据美 国 欧洲 英国 日本和我国有关咳嗽的 诊疗指南 通常将发作3周以内的咳嗽定义为急性 咳嗽 发病 3 8 周的咳嗽称为亚急性咳嗽f l 1 目 前各国对于急性与亚急性咳嗽的发病率还不是十 分清楚 这主要是因为一方面这些患者有 自愈的倾 向 另一方面许多患者会先选择自己购药服用 其 中部分患者可在治疗后得到痊愈 这样不仅给急性 和亚急性咳嗽的发病率统计带来困难 同时也直接 影响到急性与亚急性咳嗽病因的精确分析 一 病 因 一 急性咳嗽的病因 按发病部位分为呼吸系统疾病和非呼吸系统 疾病 在呼吸系统疾病中再进一步分为感染性和非 感染性 l I 呼吸系统疾病 1 感染性 普通感冒 急性 副鼻窦炎 急性咽喉炎 急性扁桃体炎 急性气管和 支气管炎 肺炎 肺脓肿 肺结核 胸膜炎 慢性阻塞 性肺疾病急性发作 支气管哮喘急性发作 感染性原 因 等 其中最常见的是普通感冒 2 非感染性 非 感染性原因中最常见的是过敏性鼻炎 其次还有非 哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 也称为嗜酸粒细胞 性支气管炎 支气管哮喘急性发作 过敏性原因 支气管异物 误吸 肺癌 气胸 间质性疾病 职业或 环境因素所致的刺激性咳嗽 过敏性肺泡炎 肺寄 生虫病等 2 其他系统疾病 其中最常见的原因主要集中 在心血管系统 如急性充血性心力衰竭 急性肺栓 塞 原发性肺动脉高压等 其他原因有 胃食管反流 病 药物 特别是血管紧张素转换酶抑制剂 腹膜透 析 习惯性或心因性咳嗽等f l 1 其次 根据引起咳 嗽的疾病对生命的危害性又分为威胁生命的咳嗽 和非威胁生命的咳嗽 2 1 1 威胁生命的咳嗽 主要 有肺炎 哮喘急性重度或危重度发作 慢性阻塞性 肺疾病重度急性发作 急性肺栓塞 急性充血性心 作者单位 2 0 0 0 2 5 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 专 题 辅 导 力衰竭及其他严重疾病等 2 非威胁生命的咳嗽 主要有上或下呼吸道感染 原有呼吸系统疾病的病 情加重 环境和职业因素所致的咳嗽等 二 亚急性咳嗽的病因 亚急性咳嗽通常可分为感染后咳嗽和非感染 后咳嗽 在感染后咳嗽中常见的原因有感冒后咳 嗽 肺炎 百日 咳 支气管炎 细菌性鼻窦炎等 其次 的原因有原有疾病的复发或加重 如上呼吸道咳嗽 综合征 支气管哮喘 胃食管反流病 慢性支气管炎 急性发作和非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎等 非 感染后咳嗽的病因则与慢性咳嗽基本类似 如上呼 吸道咳嗽综合征 支气管哮喘 非哮喘性嗜酸粒细 胞性支气管炎 胃食管反流病 药物等 z 一 1 二 急性与亚急性咳嗽的诊断分析 在对急性和亚急性咳嗽进行诊断分析时应遵 循如下原则 1 必须以详细的病史询问和周密的 体格检查为基础 结合辅助检查结果来综合分析 2 首先要对咳嗽的病因是否威胁生命做出判断 其次再对咳嗽的病因是感染性或非感染性 是呼吸 系统疾病或非呼吸系统疾病进行分析 3 生命体 征与动脉血气分析对判断疾病的严重程度非常重 要 4 发热症状与血常规检查对判断急性或亚急 性咳嗽的病因是否为感染性所致有较大帮助 但必 须认识到在部分老年人 有严重基础疾病者 有严 重免疫功能障碍者及部分非典型肺炎患者中可没 有发热表现或血常规的异常 5 是否合并有咯痰 痰的性状与量对急性与亚急性咳嗽的病因诊断有 较大价值 应正规采取痰标本并及时送检进行病原 学 细胞学分析 6 胸部 x线与肺功能检查不仅 对疾病的诊断有帮助 对疾病严重程度的判断也有 一 定作用 但不能完全给出病 因学诊断依据 1 急性咳嗽的诊断分析 各国咳嗽指南中都推 荐使用诊断流程图来引导临床医生对咳嗽进行诊 断分析 2 0 0 6年美国胸科医师协会 A C C P 颁布的 急性咳嗽诊断分析流程图见图 l 在急性咳嗽的 维普资讯 生垦 堕I师 堡垒查 堡 旦 旦 塑 堂塑 塑 堕 坐 0 7 1 0 l 坌 叁 5 诊断分析中 判断急性咳嗽病因是否为危及生命的 疾病是非常关键的步骤 认真做好这一步的分析有 助于减少误诊 及时 准确地处理患者的病情 图 1 年龄 l 5 岁 病程 3 周的急性咳嗽患者处理流程 2 亚急性咳嗽的诊断分析 根据美国 A C C P 2 0 0 6 年有关亚急性咳嗽的诊断流程图见图2 2 1 对 亚急性咳嗽在诊断分析时首先要对是否为感染所 致做出结论 在感染性原因中再分出患者既往是否 有容易引起咳嗽的疾病 然后再逐步进行分析 炎和其 严重疾病 百 13咳 支气管炎 感染后 性咳喇 丽 1 询问 病 史f 叫 坠 巳 I 体格检查J 原有疾病复发或加重 上呼I 1支 吸道l l气 咳嗽I l管 综合I I哮 征I I喘 病 l l 同 慢 性 咳 嗽 嗜酸粒细胞I l 慢性 支气 管 性支气管炎l l急性发作 图2 年龄 1 5岁 病程 3 8 周的亚急性咳嗽患者处理流程 三 急性与亚急性咳嗽的治疗 对急性与亚急性咳嗽的治疗关键是寻找引起 咳嗽的主要病 因并进行相应的治疗 但要注意 的是 当引起咳嗽的原因是威胁生命的疾病 并且患者的 生命体征等明显恶化时则应首先稳定患者的病情 处理原发疾病所引起的严重并发症如呼吸衰竭 休 克等 下面简要介绍涉及急性与亚急性咳嗽治疗中 的几类主要药物 1 镇咳药和祛痰药 咳嗽本身是机体一种防御 性的反射 通过咳嗽反射来清除呼吸道的分泌物 因此轻度的咳嗽不需要使用镇咳药物 当咳嗽影响 到正常的休息和工作时需要使用镇咳药物缓解症 状 但对于痰多或痰液黏稠的患者要慎用强镇咳药 物 而需要使用祛痰药物或促进黏液纤毛清除功能 的药物减少痰液滞留 帮助分泌物从呼吸道排出 2 抗组织胺药 如果急性或亚急性咳嗽是由于 普通感冒 过敏性刺激引起的 可选择第一代抗组 织胺药如马来酸氯苯那敏 扑尔敏 而新一代无中 枢镇静作用的抗组织胺药并不能有效地缓解普通 感冒患者的咳嗽症状 另外 非甾体类的抗炎药也 有助于改善由普通感冒引起的咳嗽 应该强调的是 在遇到急性咳嗽时要明确有无急性刺激或是否暴 露于过敏性物质中 如果可能的话 要去除环境因 素 3 13受体激动剂 对哮喘或慢性阻塞性肺疾病 急性发作需要予以支气管扩张剂 如长 短效的 13 受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物等 来缓解 呼吸道痉挛和高反应性 使用途径可根据病情轻重 来选择 轻者可使用定量吸入装置 如 M D I P D I 等 中 重度者可选择雾化吸入或静脉滴注 4 糖皮质激素 简称激素 激素在急性和亚急 性咳嗽 中有较广泛的应用指征 如不 同原 因引起 的 过敏性咳嗽 支气管哮喘急性发作 慢性阻塞性肺 疾病急性加重并喘息等 激素的使用方法和 B受 体激动剂一样也可以根据病情轻重选用定量吸入 雾化吸入或静脉滴注的方式 5 抗生素 在处理非威胁生命的咳嗽时首先需 要确定患者是否是由感染因素引起的 在考虑感染 的病原体时要根据患者的性别 年龄 基础疾病和 发病的环境 如社区感染还是院内感染 等因素予 以推测可能的致病原 对于社区获得 性肺炎 治疗时 要注意覆盖非典型病原体 包括支原体 衣原体 军 团菌 根据我国大规模的流行病学调查发现 支原 体的感染率 日 趋上升 甚至超过了肺炎链球菌的感 染率 另外不能忽略的是结核分枝杆菌或非典型分 枝杆菌的感染 目前结核病的患病率也是居高不下 维普资讯 6 囤医I师 堂堡盘查 旦 旦 笙 堂笙 塑 至 旦 旦 的 除此之外 病毒和真菌的感染也是需要重视的 对于院内的感染 要根据患者的具体病情推测可能 的病原体并予以抗菌谱比较广的抗生素治疗 以及 早控制感染 避免合并感染的发生和原有病情的恶 化 在非威胁生命的咳嗽原因中还包括原有疾病的 加重 这就需要对原有疾病进行切实有效的治疗 比较困难的问题是如何认识相对少见的急性感染 性咳嗽 如百日咳杆菌 衣原体感染 这些感染在疾 病早期往往对治疗有反应 6 其他治疗 遇到肺栓塞的患者可能就需要在 有指征的前提下进行溶栓 抗凝治疗 由心力衰竭 引起的急性咳嗽需要注意控制患者液体入量 同时 要给予强心 利尿 扩血管治疗 总之 急性与亚急性咳嗽的病因是比较复杂 的 而且也需要引起临床医生的重视 因为如果急 性咳嗽得不到及时 有效的治疗就容易演变为亚急 性咳嗽 亚急性咳嗽有时也会严重影响患者的生活 慢性咳嗽的诊断策略 徐永健许淑云 慢性咳嗽是指持续或反复发作 8周以上的咳 嗽 是常见的临床症状 也是患者反复就医的常见 原因 慢性咳嗽通常可分为两类 一类为初查 x线 片有明确病变者 如肺炎 肺结核 肺癌等 这类患 者有明显的胸部x线 C T改变或肺功能检查异常 容易引起临床医生和患者的重视 同时也有较多的 诊断线索 从而相对容易获得及时诊断和治疗 另 一 类为x线胸片无明显异常 以咳嗽为主要或惟一 症状者 即通常所说的不明原因的慢性咳嗽 习惯 上简称慢性咳嗽 引起这类慢性咳嗽的病因很多 绝大多数由咳嗽变异型哮喘 c o u g h v a r i a n t a s t h m a C V A 鼻后滴流综合征 p o s t n a s a l d r i p s y n d r o m e P N D s 嗜酸粒 细胞 性 支气管炎 e o s i n o p h i l i c b r o n c h it is E B 和胃食管反流性咳嗽 g a s t r o e s o p h a g e a l r e fl u x c o u g h G E R C 引起 占呼吸内科 门诊慢性咳嗽 的 7 0 一 9 5 2 4 一 7 2 的患者具有两种或两种 作者单位 4 3 0 0 3 0武汉 华中科技大学同济医学院附属同济医 院呼吸内科 质量 因此 临床医生需要对急性咳嗽的病因和诊 疗程序有所了解 以提高急性咳嗽的诊断率和治愈 率f 1 2 一 引 参 考 文 献 l中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 草 案 中华结核和呼吸杂志 2 0 0 5 2 8 1 1 7 3 8 7 4 4 2 I r w i n R S B a u ma n n MH B o l s e r D C e t a 1 D i a g n o s i s a n d ma n a g e me n t o f c o u g h e x e c u t i v e s u mma r y ACCP e v i d e n c e b a s e A c l i n i c a l p r a c l i e e g u i d e l i n e s C h e s t 2 0 0 6 1 2 9 S u p p l 1 s l s 2 3 3 Mo r i c e AH C o mm i l I e e Me m b e r s T h e d i a g n o s i s a n d manage me n t o f c h r o n i c c o u g h E u r R e s p i r J 2 0 0 4 2 4 4 8 1 4 9 2 4 日本呼吸器学会咳嗽l 阴中为 1 于 作成委员会 咳嗽l 二 中舀 于 y 日 本呼吸器学会鞯蒜 2 0 0 5 4 3 1 7 6 5 M r i e e AH Me Ga r v c y L P a v o r d I On b e h a l f o f t h e Br i ti s h T h o r a c ic S o e ie t Y Co t g h Gu i d e li n e Gr o u p BTS Re c o mme n da t i o n s f o r t h e m a n a g e me n t o f c o u g h i n a d u l t s T h o r a x 2 0 0 6 6 1 S u p p l 1 s l s 2 4 收稿 日 期 2 0 0 6 1 0 1 3 以上病因 这类慢性咳嗽患者由于伴随症状少 x 线胸片检查无异常 易误诊为慢性支气管炎 c h r o n ic b r o n c h i t i s C h B 或支气管炎 反复使用各种抗生 素治疗无效 而且由于诊断不清 反复进行各种无 意义的检查 造成极大的医疗资源浪费 卜 因此 明确慢性