乳腺外科_乳腺疾病_周易东.ppt

乳腺癌诊治的相关问题 乳腺外科周易冬 乳腺疾病的主要症状 乳腺疼痛乳腺肿块 肿物 结节 包块 乳头溢液上述症状可以同时或先后出现 乳腺疾病的常用检查方法 临床体格检查 乳腺表浅乳腺X线检查 肿块影 沙砾样钙化超声检查 可判断囊性或实性 无回声结节 低回声结节 边界 边界清楚 形态规则多良性 血流 血流少多良性 钙化 衰减 增强乳腺X线检查 超声 敏感性 90 特异度 95MRI 敏感性 98 特异度小 费用高 耗时长乳管造影 乳腺导管镜红外线 不作为诊断检查PET SPECTCT 仅用于判断是否有肺转移等 乳腺疾病的活检方法 疑诊活检的原则发病率高 表浅 创伤小 不能除外乳腺癌时活检方法 溢液细胞学涂片检查 乳头刮片细胞学检查穿刺活检 细针穿刺活检 核心针穿刺活检 Mammotone活检手术活检 切取活检 切除活检 诊断过程 病史症状 体征辅助检查 明确有无异常存在 明确异常的性质 决定是否需要进行病理诊断 病理诊断 病例 女性 40岁发现右乳肿物1月PE 右乳外上象限距离乳头约4cm可及1 5cm结节 质地硬 边界不清 活动度差 腋窝淋巴结未触及 辅助检查 Bus 右乳外上距离乳头约4cm可及1 2cm低回声结节 边界不规则 伴后方衰减 可见穿支动脉血流钼靶 右乳外上象限结节影 可见周边毛刺 未见簇状钙化注 西方女性乳房体积大 脂肪含量高 首选乳腺X射线检查 脂肪和腺体密度差别大 可标准化 东方女性乳房体积小 脂肪含量少 首选超声 活检方法 穿刺活检 细针穿刺活检 核心针穿刺活检 Mammotone活检手术活检 切取活检 切除活检 细针穿刺细胞学检查 FNAC 对穿刺 涂片技术要求较高要求专门的细胞病理学医生敏感性较差 易遗漏恶性病变 核心针活检 CNB CoreNeedleBiopsy CNB 为组织学检查特异性 敏感性文献报道与NLB相比无差异对恶性病变是否会促进转移目前尚无定论 但临床针道种植并不罕见 无治疗作用 核心针活检 CNB Vacuum assistedbiopsy VAB 麦默通 Mammotone 微创手术 VacuumassistedbiopayVAB Mammotome Vacuum assistedbiopsy Mammotome 麦默通 Mammotone 切取活检 需专用设备 费用昂贵活检准确性较CNB相似对术前高度怀疑恶性的病灶不适合 适用于倾向于良性 但恶性不能除外 最好为多发的病灶活检 既可活检 又可做到影像学完全切除病变 活检方法 穿刺活检 细针穿刺活检 核心针穿刺活检 Mammotone活检手术活检 切取活检 切除活检 活检结果 乳腺浸润性导管癌 直径约1cm 低分化 手术方法 根治术扩大根治术改良根治术保乳手术 乳腺癌的保乳手术 近代乳腺癌治疗观念的改变 最小有效治疗 最大耐受治疗 手术 化疗 手术 化疗 放疗 放疗 保乳治疗的目标 与根治术相仿的生存率较低的局部复发率可以接受的美观标准 保乳治疗的合理性 对乳腺癌生物学行为的重新认识乳腺癌早期诊断水平的提高放疗技术的改进全身系统治疗的进步患者参与治疗方案的趋势与循证医学的发展 乳腺癌生物学行为的重新认识 Whattodecidesthefutureofthepatientistheintrinsicmetastasingpropertyofthecancercell 早期诊断水平的提高 广泛的宣教 自检 普查新的影像学手段 数字钼靶 B超造影 MRI PET 不可触及乳腺病变重视特殊症状体征 乳头溢液 皮肤下陷 乳头皮肤改变 乳晕及乳腺周边小结节 放疗技术的改进 全乳照射全乳照射 瘤床追加照射适形调强放疗近距离照射 术中放疗 短程放疗 系统治疗的进步 化疗药物的进展 CMF蒽环类药物紫杉类药物内分泌治疗的进展 卵巢切除TAM芳香化酶抑制剂 LHRH类似物分子靶向治疗 Herceptin Avastin Ireisa 有关保乳手术的临床试验 Milan 1973年开始 701例 2cm乳腺癌患者入组 70 腋窝淋巴结阴性 MRT 349例 BCT 352例 2002年平均随访20年 总生存率 BCT MRT 58 3 58 8 P 1 0 乳腺癌相关死亡率 BCT MRT 26 1 24 3 P 0 8 局部复发率 MRT BCT 2 3 8 8 P 0 001 再次切除后两组无差别 对侧乳腺癌的发生率两组也无显著差异 P 0 70 VeronesiU NEnglJMed 2002 347 16 1227 1232 有关乳腺癌保乳治疗的临床试验 NSABPB06 1976年4月开始1573例 期乳腺癌患者入组 45 肿瘤 2cm 40 腋窝淋巴结阳性 单纯乳腺切除 腋窝淋巴结清扫589例 肿块广泛切除 腋窝淋巴结清扫634例 肿块广泛切除 腋窝淋巴结清扫 放疗628例 3组的DFS OS没有显著差异 后2组如出现同侧乳房肿瘤复发 可再行单纯切除 不作为治疗失败 肿块广泛切除 腋窝淋巴结清扫 放疗显著降低了同侧乳房肿瘤的复发 14 3 39 2 至2002年 平均随访20年 FisherB etal NEnglJMed 2002 347 16 1233 1241 保乳手术的新概念 在保证切缘的情况下 保乳手术 放疗可以安全的替代乳腺切除术在保乳手术中局部复发并不影响预后 BCT病灶切除范围 腋窝淋巴结清扫的范围 第III 腋上 群淋巴结 胸小肌 内乳淋巴结 第II 腋中 群淋巴结 腋静脉 第I 腋下 群淋巴结 LevelI LevelII 完整清扫I II级淋巴结 保乳手术的绝对禁忌症 肿瘤为多中心病变钼靶摄片提示广泛的癌性沙粒样钙化反复扩大切除切缘阳性妊娠 哺乳期乳腺癌 乳汁流动有放疗禁忌 如 既往局部放疗史 胶原血管疾病等 多中心病灶 广泛沙粒钙化 保乳手术的相对禁忌症 肿瘤大小与乳房的比例肿瘤与乳头 乳晕的距离或伴乳头溢液肿瘤多中心 但局限于单一象限X线示肿块伴长毛刺征 钙化局限于同一象限肿瘤含EIC成分 长毛刺 乳头溢液 保乳手术的适应症 没有禁忌症就是适应症需要考虑的因素 患者的年龄家族性乳腺癌淋巴结状况术后的美观效果患者的意愿 本例患者是否适合保乳手术 女性 40岁发现右乳肿物1月PE 右乳外上象限1 5cm结节 质地硬 边界不清 活动度差 腋窝淋巴结未触及 Bus 右乳外上1 2cm低回声结节 边界不规则 伴后方衰减 可见穿支动脉血流钼靶 右乳外上象限结节影 可见周边毛刺 未见簇状钙化 术后病理 切缘未见癌 右腋窝 淋巴结转移癌 1 20 随诊 肿瘤复发的随诊患侧乳房外形的随诊 影响美观的因素 切除乳腺的组织量患者乳腺的大小肿瘤的大小 深度 部位术后放疗对侧乳腺的变化 肥胖 随年龄的下垂等 保乳手术局部复发的处理 在保乳手术中局部复发并不影响预后 补救性全乳切除是治疗保乳术后局部复发的最佳方法 再次保乳治疗因患侧乳房曾经放疗而不能再次放疗 局部复发率较高 一般不采用 保乳手术存在问题 适应症的掌握手术不规范术后美观效果不佳术后辅助治疗 乳腺癌术后辅助治疗 辅助化疗辅助内分泌治疗辅助放疗生物靶向治疗 辅助化疗 根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶 是根治性治疗的一部分提高无病生存和总生存 注意毒副作用术后尽早开始化疗 切除原发病灶会促进亚临床病灶生长应用标准方案 化疗疗效的评判 辅助化疗 B组化疗获益最大 辅助治疗的规范化 Guideline NCCN ST Gallen 乳腺癌的内分泌治疗 血浆雌激素水平越高 白种人 肥胖 发病率越高雌激素暴露时间越长 行经时间长 妊娠次数少 HRT 发病率越高雌激素活性越高 发病风险越高雌激素提高S期细胞比例和生长速度 刺激肿瘤生长切除卵巢降低雌激素水平 可降低发病率 雌激素 乳腺癌的重要促进因子 女性雌激素的产生及作用 LHRH 下丘脑 绝经前 绝经后 绝经前 促性腺激素 FSH LH 肾上腺皮质激素 ACTH 肾上腺 脑垂体 雌激素 雄激素雌激素 外周转换 卵巢 芳香化 激素敏感的乳腺癌 跨膜定位于细胞核 细胞核 改变了蛋白合成 增殖生长 受体结合 转变细胞增殖 分裂 影响DNA RNA 复合物影响细胞的活性 E E E 雌激素与受体复合物 靶向细胞 带有特异性 雌激素受体 细胞内 胞浆 胞膜 细胞外 雌激素 雌激素受体 内分泌治疗的机理 内分泌治疗 减少卵巢或外周组织产生雌激素 阻断雌激素和肿瘤细胞的结合 雌激素 肿瘤细胞增殖 刺激 内分泌治疗的方法 一 内分泌腺切除术卵巢切除 肾上腺切除 垂体切除二 添加激素治疗 已停用 雌激素 雄激素 皮质激素三 抗雌激素治疗 Antiestrogen对抗雌激素类药物 三苯氧胺 昔芬Tamoxifen 内分泌治疗的方法 四 芳香酶阻滞剂1 氨基导眠能 氨鲁米特AG 2 兰他隆 Lantalon 3 瑞宁得 Arimidex或Anastrozole 4 来曲唑 Letrozole 弗隆 Femara 5 依西美坦 Exemestane 五 孕激素类药物1 甲孕酮2 甲地孕酮 Magace 六 LH RH类药物抑那通 Enatone 诺雷德 Goserelin 内分泌治疗方法的选择 激素受体情况患者月经状况既往内分泌治疗效果 目前最常用的内分泌治疗药物 选择性雌激素受体调节剂 三苯氧胺 法乐通芳香化酶抑制剂 弗隆 瑞宁德 阿诺新LH RH类药物 诺雷德 抑那通 AI和Tam的作用机制 Androgen Aromatase Estrogen Tamoxifen Proliferation ERtargetgenes EREs ER ER AIs 内分泌治疗特点 为全身性治疗对受体阳性的病人 有效率不低于化疗可以通过受体状况来取舍 减少治疗的盲目性2 8周内起效 疗效维持时间长于化疗前次内分泌治疗有效 下次用其它内分泌药仍可有效 内分泌治疗的特点 与化疗没有交叉耐药 可以单独使用副作用小 病人生活质量高 在门诊即可进行治疗不需要升白 止吐等支持治疗 治疗费用通常低于化疗内分泌治疗无效时 病人仍有机会改用化疗 内分泌治疗和化疗 内分泌化疗改变肿瘤的内环境来阻断肿瘤复制来杀抑制其生长死肿瘤细胞对正常细胞影响小 对正常细胞有相似副作用小杀伤 毒副作用大2 8周起效 但缓解时1 2周起效