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慢乙肝初治患者治疗策略我们主要从以下三个方面进行讨论：一，慢乙肝优化治疗的必要性及意义；二，贺普丁优化治疗方案；三，贺普丁是慢乙肝初治患者的基础用药。停药、复发、再治疗、耐药是否自行中断过治疗？如果是，是什么原因（多选）不规范停药是我国临床医生面临的一大难题v 对全国110个城市741家医院的684名肝病及感染科临床医师及其诊治患者的临床调查v 仅30%左右的的患者在达到停药标准后停药慢乙肝治疗目标最大限度长期抑制HBV DNA复制短期减少病毒复制减轻症状改善组织学状态减轻炎症及纤维化长期延缓肝硬化的进展减少肝癌的发生减少肝移植的需要改善患者的生存现有抗病毒药物单药治疗效果有待提高v 各种抗病毒药物单药治疗的HBeAg血清学转换率低当前慢性乙肝长期抗病毒治疗面临的挑战 长期治疗的疗效问题 安全性及长期治疗的依从性问题 诊断及治疗的成本问题 临床实践与指南建议脱节的问题中国指南推荐抗病毒优化治疗（2010版）2010年慢性乙型肝炎防治指南推荐1：v 核苷(酸)类似物治疗早期病毒学应答情况，可预测其长期疗效和耐药发生率1v 强调早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA检测结果给予优化治疗1初治患者的贺普丁优化治疗方案低病毒载量1*高病毒载量2*24周 评估早期应答完全应答HBV DNA 阴转继续贺普丁单药治疗每6个月监测一次1联合应用阿德福韦酯治疗1应答不佳HBV DNA 阳性基线评估贺普丁单药治疗贺普丁+阿德福韦酯联合治疗2肝硬化2优化治疗是一个连续的过程，初治患者的贺普丁优化治疗方案可通过基线评估：低病毒载量载量者可选择贺普丁单药治疗，治疗至24周时评估早期应答，如果是完全应答，及HBV DNA阴转，继续贺普丁单药治疗可获得良好疗效。如果24周HBV DNA仍为阳性，则联合应用无交叉耐药药物治疗，如加用ADV优化治疗。对于基线高病毒载量或肝硬化的患者，则可选择贺普丁+ADV初始联合，以提高疗效和降低远期的耐药发生。贺普丁初治HBeAg阳性患者基线结合24周应答优化长期疗效贺普丁初治HBeAg阳性患者，通过基线结合24周应答优化长期疗效好74例接受贺普丁100毫克每天的HBeAg阳性慢乙肝患者，持续治疗5年，期间未发生治疗中断（包括血清学转换后）和治疗更改，评价这些患者的病毒学，血清学和生化学参数，研究显示，在24周达到完全病毒学应答（HBV DNA水平108copies/ml,联合治疗组ALT复常率为94.3%显著高于贺普丁单药治疗组的71.4%；联合治疗组88.6%患者实现了HBV DNA阴转，而贺普丁单药治疗组仅54.3%患者实现HBV DNA阴转。因此，对于基线高病毒载量患者采用贺普丁+ADV初始联合治疗能增强抗乙肝病毒的效果。早期应答不佳难以实现长期抗病毒治疗早期应答不佳，远期应答率低，远期耐药率高，因此，对于早期应答不佳，需积极主动干预，并尽早干预。如能在应答不佳时联合阿德福韦酯早期积极干预，可降低病毒耐药，提高远期疗效，减少和避免疾病进展；但是，如果一味等待，待出现临床耐药时再采取干预措施，会导致耐药率增加，病毒学突破和复发，以及疾病进展恶化，如失代偿，进展为肝硬化和HCC等。因此，早期干预是对耐药更积极的管理 。渐成共识：提早干预，节点前移耐药临床医生的处理手段有两种：1：换药，2：加药，目前有证据证实耐药后换药可使病毒学突破的发生比例增加，而加药联合治疗疗效更好。无论哪种手段都是在耐药出现之后的挽救措施，是被动的耐药管理模式。如何做到预测耐药并提前预防耐药早期联合模式，即在耐药出现前即根据患者的的应答情况给予加药联合治疗。初始联合模式，针对特殊病人给与的治疗策略，目的以减少耐药，提高应答率。这个图常用来说明联合治疗节点迁移。节点前移，提高病毒学应答率乙肝肝硬化患者采用贺普丁联合阿德福韦酯治疗 HBV DNA阴转率更高一份发表在08年美国肝病年会上贺普丁+ADV初治联合治疗肝硬化患者的研究，表明联合治疗能大大提高疗效，提高HBV DNA阴转率。该实验分为3组，贺普丁+ADV联合治疗组，ADV单药治疗组和贺普丁单药治疗组，每组96例患者，所有患者来自中国，随访4年，结果表明，治疗第一年联合治疗组已显示出较强的抗病毒作用，而治疗到第四年，联合治疗组的疗效就明显优于单药治疗组，HBV DNA阴转的比例达到94%。贺普丁可明显延缓疾病进展贺维力是唯一经双盲随机安慰剂对照试验证实可延缓慢乙肝肝硬化疾病进展和唯一经长期临床(10年)验证有可能逆转肝纤维化的核苷类似物。4006研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行组研究。651例经组织学确诊为肝硬化或进展性肝纤维化的慢性乙肝患者以2:1的比例随机接受贺普丁（100 mg/d ，n=436）或安慰剂（n=215）治疗。3年研究结束后，患者继续接受开方标签贺普丁单药治疗，治疗过程中如出现病毒学突破或贺普丁相关耐药变异，则加用或换用无交叉耐药位点的药物。贺普丁3年研究结果显示：贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展，安慰剂17.7%(38/215) (P=0.001)出现疾病进展。贺普丁优化治疗可降低治疗成本，提高患者依从性慢乙肝抗病毒要长期，选药应综合考虑疗效、安全、价格三要素。尤其在我国目前国情下，经济负担已成为影响我国CHB患者抗病毒治疗的重要因素。对我国西南部685例接受NUC治疗的CHB患者依从性的调查结果显示，我国有21.4%慢性乙肝患者由于费用问题而自行停药。台湾学者廖运范也指出，初始选用最经济的药物优化治疗可降低治疗费用。因此，贺普丁优化治疗可降低治疗成本，提高患者依从性。贺普丁单药或联合阿德福韦酯耐受性良好指南和临床研究均证实，贺普丁单药或联合ADV耐受性良好。总结总之，对现有药