地面事故案例教育.doc

课 堂 教 案教师：汪湛 科目：事故案例教育题目事故案例教育学时2班名地面工种类别转定岗、复训教学目标通过学习典型事故案例，分析原因，使职工杜绝习惯性违章作业，正规操作。教学重点事故本质原因分析、吸取教训和防范措施教学主要内容与程序：1导入课程叙述事故经过2学员分析事故原因及吸取教训（人人发言）3归纳、总结事故发生原因及防范措施4大讨论结合自己的工作岗位，如何保证安全生产案例1运输队触电伤人事故事故经过2010年8月21日白班，运输队一班班长康友新带领副班长王文喜清理地面排矸胶带输送机机尾栈桥涵洞内水窝淤泥，12时30分康友新开始清理淤泥，13时05分副班长王文喜怀疑皮带尾右侧潜水泵（BQW15-15-2.2/K、380V）不上水，便去查看潜水泵，当触动水泵时，因潜水泵漏电而被电击伤，倒在水边，康友新转身发现后立即停电，进行施救，随后通知矿调度，13时35分送至集团公司总医院治疗。经总医院诊断电击后心律失常，急性脑功能衰竭，低钾血症，代谢性酸中毒。事故原因：（1）副班长王文喜违章作业，查看潜水泵不上水时晃动潜水泵，造成潜水泵接线腔内接地线与一相火线搭接，导致潜水泵漏电，右手和左小腿与导电体接触形成回路被电击伤，是这起事故发生的直接原因。（2）潜水泵电源接线质量不合格，接线腔内屏蔽接地线留设过长，未穿绝缘套管，导致接地线搭在电源接线柱上，造成单相接地，潜水泵漏电，是这起事故发生的主要原因。（3）潜水泵供电系统无漏电保护装置，是这起事故发生的重要原因。（4）班长康友新对作业人员分工及安全责任没有划分明确，工作安排不当，是这起事故发生的另一重要原因。（5）小型电气和临时电气设备使用管理不规范，措施编制有缺陷，现场环境混乱，安全管理存在漏洞，是这起事故发生的间接原因。3、事故教训及防范措施：（1）加强设备检修确保完好，严格执行检测、验收制度。（2）地面用电设备上齐有漏电保护的空气开关或其它保护措施。（3）安排专职电工检查、维护潜水泵，加强现场走动管理。（4）规范小型电气和临时电气设备的管理，完善操作规程和管理制度。（5）加强员工安全思想教育，认真吸取事故教训，举一反三,防止类似事故发生案例2机修钳工岗位事故案例分析事故经过2002年10月29日，XX煤矿机电车间职工周XX、张XX、孙XX三人在进行斗式提升机机头轮组更换检修项目施工。下午4：40分左右，新机头轮组安装完毕，解除了千不拉的钩头和钢丝绳头，周XX和孙XX竖起铝合金梯子，靠放在工字钢梁旁边的水泥柱上，3吨千不拉挂在顶板的工字钢梁上，距离地面约有3米。周XX和孙XX在下面扶着梯子，张XX爬上梯子摘除千不拉，张XX一手扶着工字钢梁，一手去托千不拉没能摘掉，接着他用一只手托着千不拉，一只手打开千不拉钩头的防脱装置，千不拉被摘掉了，他的身体随着千不拉也从梯子上端掉了下来，造成踝骨骨折。（一）直接原因王XX在检修更换斗提机机头轮组过程中，高空作业未系安全带，没采取防护设施，造成高空坠落、坠物伤人，是此次事故的直接原因。（二）主要原因1、张XX作为项目负责人对施工过程中的困难预想不足，对千不拉的重量和摘除不当造成的后果没有预想到、不采取妥当的方法，只图赶紧收工，马虎大意，自保意识差。2、因检修中午加班，身体疲劳体能下降，临近收工时有急躁心理。3、周XX和孙XX没能及时提醒张XX，互保联保意识淡薄，没尽到现场安全管理责任和监护责任。（三）间接原因1、三名职工对协同工作互保联保意识差，对困难和后果不去想，对自身安全马虎大意。2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。三、防范措施1、本单位要立即开展“我要安全，安全为我”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。认识和对隐患的判断和防范能力。2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，举一反三，深刻反思，开展好安全警示教育，加大现场安全管理力度，加强特殊作业人员的安全培训和管理。3、各级管理人员要接受教训，强化现场规程措施的落实，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井安全生产。案例3机修厂张军被剪板机轧伤手指工伤事故事故经过2005年11月11日13时，机加厂锻工房（烘炉厂房）内，机修厂铆焊班长张军和电工王易海准备用剪板机（型号为Q11-162500H）将一块钢板（1800160012mm）剪切成400mm宽的条形钢板，王易海负责推板对线，张军负责控制脚踏开关操作。13时20分，当剪切第13块条形钢板时，张军将左手放在剪板机刀叶固定架和轧角板之间，左脚踩脚踏开关启动剪板机，剪板机刀叶固定架下落，将张军左手食指及中指挤在剪板机刀叶固定架和轧角板之间。送集团公司总医院诊断为左手食指、中指近节指骨开放性粉碎性骨折，手术后住院治疗。总结原因：机修厂铆焊班长张军在左手没有离开剪板机的情况下就启动脚踏开关，违反操作规程第4条：剪切前将物件放平放稳，当手臂离开剪板机前剪梁时，方可启动剪板机剪切，是造成这起事故的直接原因。防范措施：1、加强员工安全教育和培训工作，严格按操作规程操作。2、由机电科负责对全矿各车间类似机械制定具体管理办法。案例4未停车调机器手指被绞伤事故经过：1、2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修钳工说了几次也没调合适。2、郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。3、突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。总结原因：郭某自恃是老师傅，懂机床结构，违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。 防范措施 1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。 2、处理故障的维修应报由检修人员进行。 3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。案例5旋转作业戴手套违反规定手指掉不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。事故经过： 2002年4月23日，某矿机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。 事故原因： 从上面的例子可以看到，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。案例6选煤厂胶带机压辊卷人事故事故经过2007年3月10日白班，选煤厂洗煤班检修组长王运涛率领小组人员安装401皮带机刮货刷子压辊，12：25时安装完毕，12：30时皮带开气运行。13：00王运涛返回401皮带道巡视检查皮带刮货刷子压辊运转情况。13点20分，选煤厂洗煤班安全员周晓天巡视至401皮带斜廊时，发现王运涛趴在距401皮带尾29.4米处的皮带架上，左臂被卷入新安设的压辊与皮带之间，救出后送至铁煤集团总医院确认其已经死亡。事故原因1、直接原因死者王运涛违章作业，在皮带运转时直接用手接触皮带压辊，致使左臂被卷入皮带的压辊和下层皮带之间。2、重要原因王运涛在检修过程中自行安排增设压辊，没有做到逐级请示和进行设计、强度核算和审批。压辊轴和辊筒直径尺寸不够、焊接方法增加压辊轴长度、选用旧压辊转动不灵活、压辊无防护罩，没有实现设备本质安全。3、间接原因（1）对员工的安全思想教育不到位，致使王没有执行安全第一、生产第二方针，违章作业。（2）洗煤车间安排工作随意性大，没有落实重要工作逐级请示制度。（3）对单人独岗和单独巡查人员的监察不利。（4）管理人员对现场的设备检查不到位，对存在的问题没有及时发现和纠正。（5）安全监察有漏洞，没能及时发现改动设备，更没有及时发现隐患。防范措施1、加强对员工的安全思想教育，坚决做到不违章作业。2、严格执行各项管理制度，认真落实精细化要求，抓好5、定置管理、三整理五确认和走动管理，将工作做到实处。3、对现有井上下所有皮带机的各种保护认真检查，保证灵敏可靠。尤其是急停保护应采用拉绳式且安设在皮带机上。4、加强岗位人员及单独作业人员的定置管理和监察。5、加强对员工的技能培训，熟知设备性能。尤其是检修人员，必须熟悉设备原理性能和危险因素，做到安全检修。案例7矸石拣选工事故案例分析事故经过：1998年6月17日早班，由于矿井下主采工作面过断层，矸石采出量大，造成原煤手选皮带上矸石量急剧增多。10时20分拣选工陈XX在拣矸石时，遇一大块矸石自己用劲向下搬，由于矸石湿、手滑，大块矸石未搬进矸石溜槽，直接从手选皮带上滑落到地面，正砸到陈XX的右脚上，造成右脚粉碎性骨折。事故原因：（一）直接原因原煤工段拣选工陈XX在拣选工作过程中，严重违反拣选工安全技术操作规程，如遇大块矸石，一人无法搬下，应停机多人协力搬下，经破碎后再进入矸石溜槽。个人现场自主保安意识差，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因1、拣选工相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。三、防范措施:1、积极组织职工重新学习选煤厂安全规程、安全技术操作规程、岗位责任制，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。案例8洗煤厂筛分机司机岗位事故案例分析 一、 事故经过：2000年7月21日中班，XX矿矿井提升上来的原煤比较粘极易附着在原煤分级筛的筛面上，造成筛孔糊死出现原煤压筛子现象，在21日15点10分左右203分级筛再次出现原煤压筛子现象，203筛分机司机刘XX停车后，立刻爬上203筛面清理积煤，在清理到约10分钟时，拣选工王XX以为刘XX清理完积煤从筛子上下来了就直接将筛分机开启，见筛子振动分级筛司机刘XX立刻从筛子上跳了下来，造成左脚趾骨粉碎性骨折。（一）直接原因原煤工段职工刘XX在清理筛面物料时未及时悬挂“禁止开车”的警示牌并未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反原煤分级筛安全技术操作规程，拣选工王XX非筛分机司机未经查看擅自开启筛分机，严重违章，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因1、对职工持各自工种上岗证上岗执行不严，造成未有筛分机司机上岗证的拣选工擅自开机，是造成此次事故的间接原因。2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，自保、互保意识差，“三乎三惯”思想严重。防范措施:1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强对特殊作业人员持证上岗安全管理。案例9气体分析岗位事故案例分析事故经过:XX年X月X日下午13时过后，XX矿通巷工区气体分析员王XX进行气体分析，将瓶阀门打开后取样进行机器校正，取样后未把阀门关紧，即听到有“滋波”的漏气声，随后进行正常分析。下午15：20左右，检测队副队长打开检测室门，由于门窗关闭，检测室空气不流通，王XX因CO中毒身亡。事故原因: 1.直接原因 气体分析员违章操作，在未确认气瓶已关闭可靠的情况就进行下步操作，导致CO气体大量泄放。2间接原因 管理混乱、制度不健全，对有毒有害、易燃易爆介质处理时的安全措施不到位，对现场操作工人安全培训和教育不到位。 三、防范措施:1.管理基础相对薄弱的特点，要加强管理措施的落实，防止再发生意外事故。 2、由于气瓶本身具有危险性，充装的介质也大都是有毒有害、易燃易爆物体，因此，建议通防部门要将气瓶放置、使用单位列为重点监督检查对象。案例10 数瓦发放工事故案例分析事故经过7月8日，XX矿督察办公室针对职工反映的甲烷监测报警仪,不能正常使用的问题进行了督察检查，查出通巷工区对甲烷监测报警仪有76台未输入微机管理，暴露出通巷工区严细管理不到位的问题。事故原因1、通巷工区自救器发放工李XX图省事,怕麻烦,责任心差，在发放甲烷监测报警仪时,对76名未输入微机领取报警仪的人员,未给予登记填写发放记录,造成个别员工报警仪出现问题后,领取和交回的时间无法查证,是造成此次问题的直接原因。2、自救器室组长王XX上岗标准低，抓报警仪发放管理不严不细,对6月30日补办的76名员工的报警仪，既没及时安排输入微机管理，也没有采取临时发放登记措施，是造成报警仪管理不到位的主要原因。3、监测班班长周XX对报警仪管理重视不够,走动式管理不到位，是造成报警仪管理不到位的又一原因，负有直接管理责任。4、区长程X、支部书记代XX分别负有管理、教育不到位责任。三、防范措施1、认真吸取这次事故教训，举一反三，进一步加强干部、职工的“三心”教育。2、进一步健全完善通防管理制度，加强现场管理力度，加强职工教育，严格执行发登记制度杜绝同类事情再次发生。案例11管路工事故案例分析事故经过2008年7月22日9：02分，XX矿地面供水管路6#三通丝头断裂跑水，经管路维修工区紧急处理至11：10恢复正常，共计影响生产2小时。经现场检查确认，矿工程处2007年初承揽施工的管路三通丝头质量低劣，属典型孽债工程。暴露出施工单位质量标准低及监管单位对该工程监督不力。事故原因1、负责该管路工程监管工作的通巷工区邱XX，质量意识差，缺乏过程监督，未能查出该管路三通丝头质量低劣问题，对该孽债工程负有监管不力责任，原通巷工区区长王XX、支部书记杨XX，负有管理、教育不到位责任。2、矿工程处负责施工的四采区管路三通丝头质量差，是造成该孽债工程的直接原因。三、防范措施1、强化工程质量意识，提高工作责任心，加大工程质量监督力度。2、加大对外包工工程质量管理，严格执行工程质量验收制度。案例12餐饮配送引起的一起学生集体食物中毒案例分析案例事件概况2006年10月11日，中山大学附属小学爆发集体食物中毒事件。该校设6 个年级共30 个班, 在校学生1 482 人,课间餐后, 学校陆续有200 余人因出现胃肠不适症状到广州市内10 余家医院就诊治疗。大部分病人以恶心、剧烈反复呕吐、腹痛为首发症状, 之后部分病人出现发热、腹泻伴有头晕、头痛等症状。广州市卫生局后来证实，该校课间餐供应商广州市泓毅食品有限公司加工食品的用具清洁消毒不严格，使食品受到金黄色葡萄球菌污染，加上存放时间过长，产生肠毒素，导致食物中毒事件发生。 发生学生中毒事件的广州市XX 小学是某高校附属小学,有关部门调查发现，2005年8月前，中山大学附属小学的课间餐和午餐一直由中大食堂供应。2005年9月，学校突然与广州市海珠区伯毅企业管理服务中心经理麦少开签订配餐合同，由其经营的伯毅爱心培训中心食堂进行校外配餐。2006年3月，伯毅中心因没有配餐资格被有关部门责令停业整顿。2006年9月，麦少开又成立广州市泓毅食品有限公司，继续为学校提供配餐。在此期间，不断有老师、学生向校长窦萍珍反映食物有异常现象，学校也曾发生多起师生集体腹泻事件，但一直未得到重视。直到中毒事件发生，泓毅食品有限公司仍未获得工商营业执照。分析材料来源现场流行病学调查, 填写食物中毒个案调查表229 份, 包含病人发病、进餐、食谱等信息; 病人呕吐物、病人及厨工肛拭子; 剩余及留样食物、厨工用具棉拭子等210 份样品实验室检测结果等。分析方法样品按食品卫生微生物检验方法 1 等国家标准进行沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、致泻大肠埃希氏菌、副溶血性弧菌、溶藻弧菌、蜡样芽胞杆菌、变形杆菌、霍乱弧菌等致病菌的培养和鉴定。应用SPSS 数据统计软件对流行病学调查资料进行统计学处理。1.4 诊断标准根据现场流行病学调查、病人潜伏期、临床症状以及实验室检测结果, 依据食物中毒诊断标准及技术处理总则( GB 14938- 1994) 和葡萄球菌食物中毒诊断标准及处理原则(WS /T80- 1996) 判断食物中毒原因。结果 :流行病学调查