心内科常用药物PPT课件.ppt

心血管内科常用药物 Contents 1 利尿剂 机制 降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 1 能够最充分控制心衰的液体潴留 2 能更快的缓解心衰症状 3 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础 但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则 长期小剂量维持不良反应 电解质紊乱 低钾 低钠等 神经内分泌激活低血压 氮质血症 用于心力衰竭 高血压的治疗 利尿剂 A 呋塞米 速尿 药效学 本类药物主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCI的主动重吸收 结果管腔液Na CI 浓度升高 而髓质间液Na CI 浓度降低 使渗透压梯度差降低 肾小管浓缩功能下降 从而导致水 Na CI 排泄增多药动学 口服和静脉用药后作用开始时间分别为30 60分钟和5分钟 达峰时间为1 2小时和0 33 1小时 作用持续时间分别为6 8小时和2小时 速尿 用法与用量治疗水肿性疾病 起始剂量为20 40mg 每日1次 必要时6 8小时后追加20 40mg 直至出现满意利尿效果 最大剂量虽可达每日600mg 但一般应控制在100mg以内 分2 3次服用 治疗急性左心衰竭时 起始40mg静脉注射 必要时每小时追加80mg 直至出现满意疗效 治疗急性肾功能衰竭时 可用200 400mg加于氯化钠注射液100ml内静脉滴注 滴注速度每分钟不超过4mg 治疗高血压 起始每日40 80mg 分2次服用 并酌情调整剂量 治疗高血压危象时 起始40 80mg静注 速尿给药说明 1 药物剂量应个体化 从最小有效剂量开始 然后根据利尿反应调整剂量 以减少水 电解质紊乱等副作用的发生 2 主张静脉给药 不主张肌内注射 大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg 3 本药静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释 而不宜用葡萄糖注射液稀释 4 存在低钾血症或低钾血症倾向时 应注意补钾 5 如每日用药一次 应早晨服药 以免夜间排尿次数增多 氢氯噻嗪 药效学 本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管 作用较轻 对氯化钠的重吸收 从而增加远端小管和集合管的Na K交换 K 分泌增多 药动学 口服2小时起作用 达峰时间为4小时 作用持续时间为6 12小时 氢氯噻嗪 用法与用量 心脏性水肿 每日12 5 25mg 小剂量起始 高血压 开始每日50 75mg 早晚两次分服 一周后减为每日25 50mg维持量 长期服用可致低钠血症 低氯血症和低钾血症 突然停药可引起钠 氯及水的潴留 醛固酮受体拮抗剂 机制 抑制心血管的重构 改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险与ACEIs ARBs联合时慎用基础血钾 5 0mmol L禁用副作用 血钾增高 尤其与ACEI合用时常用药 螺内酯起始剂量一般为20mg 1 2次 日 螺内酯 药效学 作用于远曲小管和集合管 阻断Na K 和Na H 交换 结果Na CI 和水排泄增多 K Mg2和H 排泄减少 对Ca2和P3 的作用不定 由于本药仅作用于远曲小管和集合管 对肾小管其他各段无作用 故利尿作用较弱 药动学 口服1日左右起效 日达高峰 停药后作用仍可维持 日 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 ACE 血管紧张素原 肾素 AngI AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 ACEI 抑制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 BKB2受体 2 ACE抑制剂 拮抗神经体液机制 抑制心室重塑 ACEI 注意事项 心衰治疗的基石 高血压的一线用药可明显降低死亡率 改善预后适用于心功能A 多种危险因素 BCD期小剂量开始 逐渐增加剂量通常与 受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI 换用ARB副作用 低血压 高钾 BUN 咳嗽 血管性水肿禁忌症 CRF 肌酐 256 mol L 妊娠 高钾 5 5mmol L 双侧肾动脉狭窄 3 ARB 机制 阻断血管紧张素 AT1受体 作用机制类似于ACEI注意事项 在慢性心衰时 ACEI是第一选择 但ARBs可作为替代使用禁止ARB ACEI 醛固酮受体阻断剂合用常见副作用 低血压 高钾 BUN 4 阻滞剂 机制 抑制交感神经过度兴奋注意事项 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状 降低住院率 降低死亡率适用于慢性心功能不全 心功能 级 清晨静息心率达55 60次 分副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化禁忌症 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的 阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 1选择性 卡维地洛 受体阻滞剂 5 强心剂 洋地黄类 西地兰 地高辛非洋地黄类 多巴胺 兴奋 和多巴胺受体 疗效与剂量有关 小剂量强心 较大剂量升压多巴酚丁胺 作用于 受体米力农 磷酸二酯酶抑制剂 短期应用于顽固性心功能不全 由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 正性肌力药物 洋地黄 机制 1 抑制Na K ATPase Na Ca 交换增加 强心作用2 兴奋迷走神经减慢心率3 负性传导适应证 急慢性心功能不全 室上性快速性心律失常 心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状 但不能降低死亡率禁忌证 预激合并房颤 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 二度或三度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症 高钙血症肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差 易于中毒 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项 个体化原则以下情况减量 肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 药物合用 毒性反应消化系统症状 纳差 恶心 呕吐新出现的心律失常 频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速等神经系统表现 黄视 绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键 洋地黄类药物毒性反应及处理 正性肌力药物 多巴胺及多巴酚丁胺 主要用于AHF伴有低血压 尿少时 6 扩管剂 机制 扩张动 静脉 降低心脏前后负荷类型 扩张静脉 硝酸酯类扩张动脉 ACEI 肼苯达嗪 钙通道阻滞剂扩张动 静脉 硝普钠 哌唑嗪 注意 低血压 特别是体位性低血压禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 慢性心力衰竭ACEI长作为基础用药可以考虑用于瓣膜反流性心脏病 室间隔缺损以减少返流或分流心衰时 有负性肌力作用钙通道阻滞剂禁用如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时 可尝试选择性较高的钙通道阻滞剂如 氨氯地平和非洛地平 扩管剂适应证 扩管剂适应证 急性心力衰竭血管扩张剂为一线药物 包括硝酸酯类 硝普钠不推荐使用钙拮抗剂 地尔硫卓 维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 常用扩管剂药物 抗心律失常药 治疗快速性心律失常药物 类 类 类 类 其它 抗快速性心律失常药物 抗快速性心律失常药物 类 阻滞Na 通道 a 奎尼丁 APD b 利多卡因 室性心律失常 c 心律平 室上性 室性心律失常 类 受体抑制剂 室上性心律失常 类 K 通道阻滞剂 室上性 室性心律失常 类 钙拮抗剂 室上性心律失常其它 ATP MgSO4 KCl 室上性期前收缩的治疗 窄QRS 房性期前收缩 常无需治疗 去除诱发因素 可应用镇静药物 有症状者用 阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩 同房性期前收缩 局灶 局灶提前发放一次冲动形成另类P波 P 波 房速的治疗 窄QRS 洋地黄中毒者 停用洋地黄 补充钾盐 应用 受体阻滞剂及IA IC和 类抗心律失常药物非洋地黄中毒 洋地黄 受体阻滞剂 钙拮抗剂可控制心室率 一般可转复为窦性心律 药物无效可选用导管射频消融治疗 室上性心动过速的治疗 窄QRS 1 兴奋迷走神经的手法2 药物 ATP 心律平 异搏定 洋地黄3 电复律4 射频消融术 心房扑动的治疗 窄QRS 为右心房内大折返环所致控制心室率 洋地黄 类药物终止 电转复 奎尼丁 心律平 胺碘酮 手术 房颤的治疗 窄QRS 病因治疗控制心室率 洋地黄 类复律 奎尼丁 心律平 胺碘酮 电复律抗凝 预防栓塞手术 房颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率 应长期抗凝治疗一般主张口服华法令 使凝血酶原时间国际标准化比值 INR 维持在2 0 3 0之间不宜用华法令者改用阿司匹林警惕抗凝药物的出血并发症 室性期前收缩的处理 宽QRS 1 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗 症状明显者以消除症状为主 包括戒除吸烟 酒 咖啡 浓茶等刺激 改善缺氧 纠正电解质紊乱因素 治疗以 受体阻滞剂为主 室性期前收缩的处理 宽QRS 3 慢性器质性心脏病治疗基础疾病 受体阻滞剂急性心肌缺血改善缺血状况首选 受体阻滞剂胺碘酮 室性心动过速的治疗 宽QRS 补钾 补MgSO4利多卡因 胺碘酮 异搏定 受体阻断剂电复律 胺碘酮 药效学 本品属 类抗心律失常药 具有轻度非竞争性的 及 肾上腺素受体阻滞剂 且具轻度 及 类抗心律失常药性质 主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期 有利于消除折返激动 抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流 减慢传导速度 减低窦房结自律性 对静息膜电位及动作电位高度无影响 对房室旁路前向传导的抑制大于逆向 由于复极过度延长 心电图有Q T间期延长及T波改变 静注有轻度负性肌力作用 但通常不抑制左室功能 对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用 胺碘酮 药动学 口服后4 5天作用开始 5 7天达最大作用 停药后作用可持续8 10天静注后5分钟起效 停药可持续20分钟 4小时 血液透析不能清除本品 胺碘酮 用法及用量 口服 每次200mg 每日3次 1周后可改为200mg 每日1 2次 老年人用量可酌减 静脉推注 以150mg加于10 葡萄糖液20ml中推注 按3mg kg计算 静脉滴注 每次5mg kg或450 600mg加于5 葡萄糖液500ml中静脉滴注 服药期间 应经常复查心电图 如QT间期明显延长 0 48s 者停用 经常注意心率 心律及血压的变化 如心率小于60次 min者停用 胺碘酮 总结1 胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药物 它属 类作用为主的多通道阻滞剂 能终止各种室上性和室性快速心律失常 无论对自律性增加 触发活性或折返激动都有效 因其促心律失常作用小 不影响室内传导 无负性肌力反应 不增加起搏阈值 有良好的抗颤作用 所以主要用于各种器质性心脏病 急性冠状动脉综合征 心肌肥厚 左室功能不全 室内传导阻滞等 胺碘酮可作为有症状性房颤伴左室功能不全或慢性心衰的一线治疗 可用于导致心脏骤停的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速 此外也可作为ICD的辅助用药 减少放电次数 心脏外科围手术期可预防性应用胺碘酮 胺碘酮合用 受体阻滞剂可有效控制电风暴 胺碘酮 总结2 胺碘酮是含碘化合物 因此慢性应用可诱发甲减或甲亢 也能引起肺纤维化等心外副作用 因此应严格掌握适应证 并在应用中加强随访 急性静脉应用中可出现低血压 心动过缓 静脉炎 因此需有心电和血压监护 利多卡因 药效学本品属 B类抗心律失常药 具有局麻作用 可减低心室肌及心肌传导纤维的自律性及兴奋性 但对心房及窦房结作用很轻 相对地延长有效不应期 降低心室肌兴奋性 提高室颤阈值 药动学静注后立即起效 约45 90秒 持续10 20分钟 持续静滴3 4小时达稳态血药浓度 利多卡因 适应证 静注适用于因急性心肌梗塞 外科手术 洋地黄中毒及心脏导管等所致急性室性心律失常 包括室性早搏 室性心动过速及室颤 其次也用于癫痫持续状态用其他抗惊厥药无效者 局部或椎管内麻醉 利多卡因 用法与用量 静脉注射 按体重1mg kg 一般用50 100mg 作为首次负荷量静注2 3分钟 必要时每5分钟后再重复注射1 2次 1小时内最大量不超过300mg 静脉滴注 用负荷量后可继续以每分钟1 4mg速度静滴维持 老年人 心力衰竭 心源性休克 肝血流量减少 肝或肾功能障碍时应减少用量 以每分钟0 5 1mg静滴 利多卡因 注意事项 静注时最好用5 葡萄糖注射液稀释 不宜加入其他药如麻黄碱等 也不得加至输注的血液制品中 遇有心脏或肝脏功能障碍者 应减慢滴注速度 以免超量 静脉给药应同时监测心电图 并备有抢救设备 心电图P R间期延长或QRS波增宽 出现其他心律失常或原有心律失常加剧者应立即停药用药期间应注意随访检查 血压 心电图 血清电解质 血药浓度监测 尤其大量或较长期输注时 普罗帕酮 本品属Ic类抗心律失常药 其电生理效应是降低传导速度 轻度延长动作电位间期及有效不应期 主要作用在心房及心肌传导纤维 故对房性心律失常可能有效 本品具有减低传导速度 延长有效不应期及降低兴奋性消除折返性心律失常的作用 此外本品也有轻度 受体阻滞作用及慢钙离子通道阻滞作用 轻至中度抑制心肌收缩力 普罗帕酮 用法用量 静脉注射成人常用量 一次按体重1 1 5mg kg 静注5分钟 必要时20分钟后可重复一次 以后可以每分钟0 5 1mg速度滴入维持 普罗帕酮 注意事项 1 老年人用药后可能引起血压下降 应注意观察 2 以下情况应禁用 窦房结功能障碍 或 度房室传导阻滞 双束支传导阻滞 除非已有起博器 心源性休克 3 以下情况应慎用 严重窦性心动过缓 度房室传导阻滞 低血压 肝或肾功能障碍 维拉帕米 药效学属 类抗心律失常药 为一种钙离子内流的抑制剂 慢通道阻滞剂 降低窦房结和房室结的自律性 传导减慢 但很少影响心房 心室 影响收缩蛋白的活动 心肌收缩减弱 心肌氧耗减少 对血管 钙离子内流动脉压下降 心室后负荷降低 药动学静脉给药2分钟 1 5分钟 起效 作用持续约2小时 维拉帕米 适应证 静注适用于治疗快速性室上性心律失常 使阵发性室上性心动过速转为窦性 使心房扑动或心房颤动的心室率减慢 维拉帕米 用法及注意事项 静注 每次5mg加于5 10 葡萄糖液20ml中于10min内推完 如无效 隔0 5h可再重复注射1次 静脉推注速度不宜过快 否则可致心搏骤停的危险 缓慢性心律失常 抗缓慢性心律失常药 肾上腺素 本品是一种直接作用于肾上腺素 受体的拟交感胺类药 通过作用于 肾上腺素受体 增加肝脏及其他组织的糖分解 通过作用于 肾上腺素受体 抑制胰腺对胰岛素的释放 减少周围组织对葡萄糖的摄取 因而升高血糖水平 扩张支气管 通过作用于 2肾上腺素受体以松弛支气管平滑肌 解除支气管痉挛 通过作用于 肾上腺素受体使支气管动脉收缩 消除充血水肿 改善通气量 抑制抗原所引起的组胺释放 直接对抗组胺导致的支气管收缩 血管扩张及水肿 兴奋心脏 作用于心脏 1肾上腺素受体 使心率增快心肌收缩力加强 增高血压 小剂量肾上腺素通过兴奋心脏使心排血量增加 造成收缩压中度升高 同时作用于骨骼肌血管床的 2肾上腺素受体 使血管扩张 降低周围血管阻力而减低舒张压 较大剂量时作用于骨骼肌血管床 肾上腺素能受体使血管收缩 增加外周血管阻力 使收缩压及舒张压均升高 收缩局部血管 作用于皮肤 粘膜 结合膜以及内脏的 肾上腺素受体 使血管收缩 肾上腺素 用于心跳骤停 稀释后心内注射或静脉注射 每次0 1 1mg 必要时可每隔5分钟重复一次 异丙肾上腺素 扩张支气管 作用于支气管 2肾上腺素受体 使支气管平滑肌松弛 抑制组胺等介质的释放 兴奋 1肾上腺素受体 增快心率 增强心肌收缩力 增加心脏传导系统的传导速度 缩短窦房结的不应期 扩张外周血管 减轻心 左心为著 负荷 以纠正低排血量和血管严重收缩的休克状态 静注后作用于 1肾上腺素受体 半衰期仅1分钟 异丙肾上腺素 注意事项 1 对其他肾上腺素类药物过敏者对本品也有交叉过敏 2 高血压 甲状腺机能亢进 心绞痛 冠状动脉供血不足 糖尿病等患者慎用 冠心病 心肌炎及甲亢患者禁用 抗血小板 抗凝药物 1 拜阿司匹林 100mgp oqd急性心肌梗死300mg负荷量不良反应 1 过敏反应 2 上腹不适 恶心 纳差 3 上消化道出血 4 皮肤出血点 5 对外科手术的影响 2 氯吡格雷 75mgp oq d急性心肌梗死300mg 600mg负荷不良反应 主要是出血 一般严重的出血均发生在用药的第一个月 且与剂量有关 3 依诺肝素钠sig 0 4 0 6mlQ12hih一般1周停用 4 低分子肝素钙 nadroparincalcium 具有高比例的抗因子Xa和IIa活性 总的治疗时间不超过6天 预防和治疗血栓性疾病 5 华法令 可用于房颤 急性肺栓塞等的抗凝治疗 有致畸作用 禁用于孕妇 小剂量开始监测INR 一般用于预防血栓栓塞性疾病 INR控制在2 0 3 0 INR 5 9 停药并口服VitK1 2 5mg INR 9时 停药并服用VitK3 5mg 6 其他 阿昔单抗 替罗非班 依替巴肽 GP b a拮抗剂 等 溶栓药