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急诊气道管理策略 陆军军医大学新桥医院急诊部史忠 气道管理培训 2 急诊患者快速死亡最常见的原因 急性呼吸道梗阻 急性呼吸抑制约占院前 院内所有死亡人数的50 死亡最主要的因素 低氧血症快速纠正低氧血症的措施 气道管理 急诊气道常见的临床问题 气道管理 急诊医师的基本技能维持急危重症患者生命的重要手段核心内容 在病理情况下 以最短的时间1 保持和恢复生理气道的通畅性2 建立人工气道 何时需要气道管理 1 急性气道梗阻突发或潜在的进行性通气道消失完全 部分2 无自主呼吸或自主通气不足呼吸中枢抑制 衰竭 外周呼吸肌麻痹3 气道保护性反射消失昏迷 全身麻醉状态 声门上 会厌下是最容易发生梗阻的危险区俗称 咽喉要道 气道管理对急诊医生的挑战 缺乏足够时间评估气道生理 病理状况紧急 非计划性时限要求高工具单一 陈旧 手段局限气道管理经验参差不齐非预计困难气道 急诊20 困难气道相关定义 1 困难气道管理指南 20132 急诊气道管理共识 2016 面罩通气分级 级 可显露会厌和声门 容易 级 可显露会厌和部分声门 较容易 级 仅能看见会厌 困难 级 看不到会厌 极困难 喉镜显露分级及插管难易程度 困难气道 急诊气道管理策略 是否需要进行气道管理评估 气道 通气 氧合状况如何进行急诊气道管理选择 工具和方法 急诊气道的评估 预测性气道评估 柠檬 法则 Lemon CHANNEL 原则紧急气道评估 非预计性 有无误吸危险面罩通气是否顺畅能否进行声门上通气声门显露难易程度能否耐受无通气过程 柠檬 法则LemonLaw L从患者外部特征推测 Lookexternally E3 3 2标准 Evaluatethe3 3 2rule M马兰帕蒂分级 Mallampatiscore O是否存在梗阻 Obstruction N颈部活动度 NeckMobility CHANNEL 原则 CCrashairway崩溃气道 深昏迷 循环衰竭HHypoxia低氧血症AArtificialairway人工气道NNeckmobility颈部活动度NNarrow狭窄EEvaluate评估3 3 2rule 马兰帕蒂分级MallampatiscoreLLookexternally外观 紧急气道管理方法选择的原则 先简单后复杂 简便 有效 最小创伤先普通后特殊 快速评估 降阶梯预案先给氧通气后再插管 优先维持通气与氧合必要的药物干预 镇痛 镇静 肌松辅助方法的使用 探条 管芯 联合导管最熟悉 最好用 非一定最佳 维持短期气道通气手法开放气道口咽通气道鼻咽通气道面罩 呼吸器喉罩通气道食管气管联合气管喉导管 通气可靠 维持较长气管内插管经口 鼻 清醒 药物诱导明视 盲插 辅助性 特殊插管气管切开置管外科性环甲膜穿刺 切开经皮穿刺 非确定性人工气道 确定性人工气道 选择方案 一 低氧血症1 自主呼吸节律稳定 氧疗 鼻导管 面罩2 自主呼吸不稳定或通气氧合异常 开放气道 手法 口 鼻咽通气道 球囊面罩通气3 饱胃 反流误吸风险 Sellick法环状软骨压迫 降低胃内容量 pH 氧疗 球囊 面罩通气 Sellick法 选择方案 二 困难面罩通气1 判断是否需要建立人工气道无创 有创2 首选镜下直接气管插管普通喉镜或可视化技术 2015DAS指南推荐 切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试2次 2016急诊共识 3次 2015DAS指南 3 快速诱导插管 RSI 烦躁 牙关紧闭 适当应用镇静 镇痛 肌松药物4 插管失败按困难气道处理 困难面罩通气 困难喉镜暴露 A张口小于三指 B颏至舌骨处小于三指 C甲状软骨至舌骨小于二指 3 3 2标准 Mallampati 级 级 颈部活动后仰小于80 选择方案 三 困难气道1 可视化技术可视喉镜 纤支镜 可视管芯2015指南要求 熟练应用可视喉镜 需要时立即获得2 声门上气道工具 SAD 气管插管失败推荐第二代喉罩 封闭性好 能通过纤支镜并引导插管尝试次数应 3次 无论是否更换型号 3 气管食管联合导管技术 可视喉镜 UE可视喉镜 TD C系列 VL300系列 UE可视硬性喉镜 TRS系列 UE可视软性喉镜 TIC系列 UE可视硬性喉镜 UE可视软性喉镜 纤支镜引导插管 可视管芯引导插管 光导芯 喉罩 食管气管联合导气管 喉导管 选择方案 四 无法进行插管和氧合1 存在气道狭窄气管外组织压迫 气管内异物 气管瘢痕挛缩2 环甲膜穿刺 切开快速建立确定性气道的临时方法3 经皮或外科气管切开术建立长久稳定性确定性气道有条件首选经皮快速气管切开 环甲膜穿刺切开或气管切开术 经皮穿刺气管切开 Ciaglia经皮气管切开 紧急气道管理车 箱 1 不同型号的硬式喉镜及叶片 2 可视喉镜 3 多个型号的气管内导管 4 气管内导管引导物 硬质管芯 可视管芯 光棒等 5 声门上气道 喉罩或插管型喉罩 7 光学纤维支气管镜 7 环甲膜穿刺套件或气管切开套件 8 呼出气体 监测装置 集中摆放 适应所有 最后的一点体会 对潜在气道高风险患者应反复评估 开放积极不要被动等待气管插管 通气比插管更重要第一发现者先行给氧 选择恰当的紧急气道管理方式 实施抢救气道建立后的管理同样重要 对气道控制存在质疑时 一