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眼科学 眼科教研室卢正玲 lzl2388 虹膜 晶体悬韧带 玻璃体 晶体 第十章晶状体病 lensdisease 晶状体透明度的改变 发生白内障 位置的改变 发生异位和脱位 白内障是一种常见的眼病 是全球和我国主要的致盲原因之一 晶状体解剖 晶状体功能 第一节概述 晶状体为双凸面 有弹性 无血管的透明组织 其营养主要来源于房水和玻璃体 是屈光介质重要组成部分 晶状体的主要病变有 透明度改变 形成白内障 位置的改变 产生异位和脱位 先天性晶状体形成和形态异常 上述这些晶状体病变都会产生明显的视力障碍 主要内容与重点 透明度的改变白内障 晶状体异位与脱位 年龄相关性白内障 白内障手术 先天性白内障 外伤性白内障 代谢性白内障 并发性白内障 后发性白内障 第二节白内障 cataract 一 白内障的定义 病因学及发病机制1 定义 指晶状体透明度降低或者颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变 2 病因 老化 硬化脱水 营养代谢异常内分泌障碍紫外线与红外线作用遗传因素氧自由基损伤外伤 中毒 3 发病机理及流行病学 多种原因引起晶状体囊膜损伤 使其渗透增加和丧失屏障作用 或导致晶状体代谢紊乱 都可使晶状体蛋白发生变性 造成混浊 流行病学研究表明 紫外线照射 糖尿病 高血压 心血管疾病 机体外伤 过量饮酒及吸烟等均与白内障的形成有关 4 分类 四类 1 按病因 年龄相关性 外伤性 并发性 代谢性 中毒性 辐射性 发育性 后发性 2 按发病时间 先天性 后天获得性 3 按晶状体混浊形态 点状 冠状 板层 4 按晶状体混浊部位 皮质性 核性 囊膜下 三 白内障的临床表现1 白内障的主要症状 是视力障碍 它与晶状体混浊程度和部位有关 只有当白内障引起视力下降时才有临床意义 2 体征晶状体混浊可在肉眼 聚光灯或裂隙灯显微镜下观察并定量 不同类型的白内障具有其特征性的混浊表现 当晶状体混浊局限于周边部时 需散瞳后才能看到 3 晶状体核硬度分级标准 度 透明 无核 软性 度 核呈黄白色或黄色 软核 度 核呈深黄色 中等硬度核 度 核呈棕色或琥珀色 硬核 度 核呈棕褐色或黑色 极硬核 四 年龄相关性白内障 age relatedcataract 50岁以上年龄 双眼同时或先后逐渐发生的晶体混浊 影响视力 全身或局部未能查出明确病因 由于主要发生于老年人中 所以又称为老年性白内障 根据白内障开始形成的部位 年龄相关性白内障分为皮质性 核性 后囊下性三类 1 皮质性白内障 是年龄相关性白内障最常见的类型 按其发展过程分为四期 1 初发期 incipientstage 晶体混浊位于周边部 散瞳见楔形混浊 视力障碍较轻 大多数人视力可正常 眼底检查在桔红色反光背景前有楔形黑色混浊 2 膨胀期或未成熟期1 晶体混浊从周边逐渐向中央扩展 由于混浊程度不一致 2 彻照检查可见瞳孔区有新月形投影 称为虹膜投影 3 视力障碍加重 4 晶体皮质吸收水分膨胀 使晶体虹膜向前推移 前房变浅 可诱发急性闭角型青光眼 5 眼底检查模糊 斜照法 光线投照侧的虹膜阴影 投照在深层的混浊皮质上 在该侧瞳孔内出现新月形投影 3 成熟期 maturestage 晶状体内水分溢出 肿胀消退 体积变小 前房深度恢复正常 此时晶状体完全混浊 呈乳白色 部分病人的囊膜上还可以看到钙化点 患者视力可降至手动或光感 眼底不能窥入 4 过熟期 hypermaturestage 经数年后晶状体内水分持续丢失 晶状体体积缩小 囊膜皱缩和有不规则的白色斑点及胆固醇结晶形成 前房加深 虹膜震颤 晶状体纤维分解液化 呈乳白色 棕黄色晶状体核沉于囊袋下方 可随体位变化而移动 当晶状体核下沉后 视力可以突然提高 2 核性白内障 nuclearcataract 较少见 发病年龄较早 进展慢 核呈棕黄色或棕黑色 病人可出现晶状体性近视 远视力下降缓慢 后期因晶状体核的严重混浊 眼底不能窥见 视力极度减退 3 后囊下白内障 posteriorsubcapsularcataract 晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊 为许多致密小点组成 其中有小空泡和结晶样颗粒 外观似锅巴状 由于混浊位于视轴 所以早期就会出现明显视力障碍 诊断 应在散大瞳孔后 以检眼镜或裂隙灯活体显微镜检查晶状体 根据晶状体混浊的形态和视力情况可以做出明确诊断 当视力减退与晶状体混浊情况不相符合时应当进一步检查 寻找导致视力下降的其他病变 避免因为晶状体混浊的诊断而漏诊其他眼病 治疗 1 白内障药物治疗前临床上有包括中药在内的十余种抗白内障药物在使用 但其疗效均不十分确切 2 手术冶疗 针拨 白内障囊内摘除术 白内障囊内摘除术 白内障摘除术 ICCE IOL 现代囊外白内障摘除人工晶体植入术ECCE IOL超声乳化白内障摘除人工晶体植入术PHACO IOL 白内障手术 一 手术适应症1 视力原因 当白内障引起视力下降影响工作和生活时 即可进行手术 一般 0 3或0 1 2 医疗原因 当白内障引起眼部其它病变如青光眼 视网膜脱离 糖网 眼内炎等3 美容原因 主要指成熟或过熟白内障 虽已丧失视力 因瞳孔区变白影响外观 二 手术禁忌证1 患者不愿手术2 患者生活能力不受影响3 患者同时患有其它严重疾病 不能安全的完成手术 三 术前检查和准备1 眼部检查a 视功能 视力 光觉 色觉b 裂隙灯c 散瞳 2 特殊检查a 眼压b 角膜曲率 眼轴 计算人工晶体度数 c 角膜内皮 3 全身检查 血压 血糖 心电图 胸片 肝功能 血尿常规 凝血时间 4 白内障术后视力的预测5 术前准备手术方法 人工晶体的选择 白内障囊外摘除术 五 先天性白内障 病因 先天性白内障的病因可分为遗传因素 环境因素以及原因不明三大类 临床表现 可为单眼或双眼发生 多数为静止性的 少数出生后继续发展 一般根据晶状体混浊部位 形态和程度进行分类 先天性白内障单眼或双眼 多数为静止性 临床上表现各异 常见的有膜性 核性 绕核性 前极 后极 粉尘状 点状 盘状 缝状 珊瑚状 花冠状 硬核液化以及全白内障等 诊断 根据病史及晶状体混浊形态可明确诊断 治疗 治疗先天性白内障的目标是恢复视力1 对视力影响小的 定期观察2 对视力影响大的 尽早手术3 术后屈光矫正和视力训练 1 眼镜 2 角膜接触镜 3 人工晶体植入 4 弱视训练 六 外伤性白内障 traumaticcataract 1 概念 眼球钝挫伤 穿通伤和爆炸伤等引起晶状体混浊称为外伤性白内障 多见于儿童或年轻人 常常单眼发生 由于各种外伤的性质和程度有所不同 所引起的晶状体混浊也有不同的特点 2 分类 1 眼部钝挫伤所致白内障 Vossius环 板层白内障 局限混浊 其它并发症 2 眼球穿通伤所致白内障 局限混浊 全部混浊 3 眼部爆炸伤所致白内障 挫伤或穿通伤表现 4 电击伤所致白内障 部分或全部混浊 眼部爆炸伤所致的白内障可以和以上两种损伤所致的晶体混浊相似电击所致的白内障前囊及前囊下皮质混浊全白内障 根据受伤史和晶状体混浊的形态和程度可做出诊断 治疗 1 影响视力不大的 定期观察 2 明显影响视力者 应手术 ECCE IOL 3 晶状体破裂皮质进入前房者 尽早手术 诊断 七代谢性白内障 因代谢障碍引起的晶体混浊称为代谢性白内障 常见有糖尿病性白内障糖尿病性白内障可分为两种类型 真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障 病因 晶状体的能量来自于房水中葡萄糖 晶状体糖代谢主要通过无氧酵解 糖尿病时血糖增高 晶状体内葡萄糖增多 己糖激酶作用饱和 葡萄糖转化为6 磷酸葡萄糖受阻 醛糖还原酶的作用活化 葡萄糖转化为山梨醇 山梨醇不能透过晶状体囊膜 在晶状体内大量积聚 晶状体内渗透压增高 吸收水分 纤维肿胀变性 晶体混浊 临床表现 真性糖尿病性白内障多见于 型的青少年糖尿病患者 多为双眼发病 发展迅速 可于短时间内发展为完全性白内障 常伴有屈光改变 血糖升高时 血液中无机盐含量下降 房水渗入晶状体使之变凸 出现近视 血糖降低时 晶状体内水分渗出 晶状体变扁平而出现远视 诊断 根据糖尿病的病史和白内障的形态可做出诊断 治疗 1 积极治疗糖尿病 2 控制血糖后行白内障摘除人工晶体植入术 3 如有糖尿病性网膜病变 宜在术前行视网膜光凝治疗 手术后应继续治疗眼底病变 半乳糖性白内障 自学手足搐搦性白内障 自学 八 并发性白内障 一 概念 眼内疾病引起晶状体混浊病因 由于眼部炎症或退行性病变 使晶状体营养或代谢发生障碍 导致混浊 常见于 葡萄膜炎视网膜色素变性视网膜脱离青光眼眼内肿瘤高度近视及低眼压 临床表现 常有眼部原发病的表现眼前段炎症疾病所致的由前皮质开始混浊 眼后段炎症疾病所致的由晶体后极部囊膜及囊膜下皮质出现颗粒状灰黄色混浊 并有较多空泡形成 逐渐向晶体核中心部及周边部扩展 呈放射状 形成玫瑰花样混浊 由青光眼引起者多由前皮质和核开始 高度近视所致者多为核性白内障 诊断 晶状体混浊的形态和位置有助于诊断 此外正确地诊断原发病对于并发性白内障的诊断和治疗也是至关重要的 治疗 1 治疗原发病 2 对于已影响工作和生活的并发性白内障 可进行手术摘除白内障 3 眼部炎症控制后行白内障摘除术 4 手术前后 局部或全身应用糖皮质激素 七 药物及中毒性白内障自学八 放射性白内障 自学 十一 后发性白内障 一 概念 白内障囊外摘除术后 或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊 二 病因 晶状体上皮细胞持续增生 三 临床表现 白内障术后的发生率可高达50 儿童几乎均发生 晶状体后囊膜出现厚薄不均的极化组织和珠样小体 常有虹膜后粘连 四 治疗 1 不影响视力者 定期观察2 影响视力者 a YAG激光后囊切开术b 手术切除 第三节晶状体位置异常 异位 脱位 一 概念 正常情况下 晶状体由晶状体悬韧带挂于睫状体上 如果出生时晶状体就不在正常位置 称为晶状体异位 若出生后因先天因素 外伤或一些疾病使晶状体位置改变 称为晶状体脱位 二 病因 先天发育不全 外伤 炎症三 临床表现1 晶状体全脱位 1 前房内 透明状或呈白色混浊 容易引起眼压急性升高 2 玻璃体腔内 早期可活动 后期与视网膜粘连 可致过敏性葡萄膜炎和继发性青光眼 3 晶状体嵌于瞳孔区易致眼压升高 4 其它表现 视力下降 前房加深 虹膜震颤 2 晶状体半脱位 瞳孔区可见部分晶状体 散瞳后可见赤道部 该区悬韧带断裂 前房深浅不一致虹膜震颤 单眼复视 四 诊断 病史 临床表现 眼部裂隙灯检查可诊断五 治疗1 晶状体全脱位 1 手术 脱入前房或嵌于瞳孔区的晶状体 2 观察 脱入玻璃体腔 无并发症者定期观察 有并发症者需手术 2 晶状体半脱位 1 手术 有并发症者 2 观察 无明显症状和并发症者 第四节先天性晶状体异常 一 晶状体形成异常1 先天性无晶状体2