鼻腔鼻窦癌PPT课件.ppt

1 鼻腔 鼻窦恶性肿瘤 2 诊断和分期治疗原则放射技术与方法 常规放射 3D CRT IMRT治疗建议内翻性乳头状瘤嗅神经母细胞瘤粘膜黑色素瘤 鼻腔 鼻窦恶性肿瘤 3 鼻腔 鼻窦的解剖结构 4 Ohngren s线假象直线从内眦到下颌角上颌窦以此为界分为后上和前下两部分 上颌窦的解剖结构 5 鼻腔鼻窦癌概述 Dulguerovetal 220pts上颌窦癌 47 鼻腔 30 筛窦癌 17 3 蝶窦 3 2 额窦 0 9 少见肿瘤头颈部肿瘤的3 所有肿瘤的0 5 鼻腔 上颌窦癌最常见日本 南非高发发病高峰为40岁以上 JustinH Turner 2011 6 鼻腔鼻窦癌的致病因素 鼻腔鼻窦上皮源性肿瘤可能与锯末 制鞋及镍的开采和提炼等职业因素有关HPV与鼻腔鼻窦癌的相关性尚未明确 可能与良性内翻型乳头状瘤的恶性变有一定关系 Caruana1997 与EBV无明显相关性吸烟 证据不足 Zheng1993 慢性鼻窦炎 常与恶性肿瘤伴发 与恶性肿瘤有关证据不足 Shimizu1989 空气污染 证据不足 Calderon Garciduenas2000 7 鼻腔鼻窦癌的扩散途径 局部扩散 主要途径常同时侵犯上颌窦 鼻腔和筛窦 很难确定肿瘤最初来源 可将最大肿瘤部位作为原发部位腺样囊性癌沿神经播散淋巴结转移 很低初诊 少于10 15 失败率 10 15 远处转移 很低初诊 7 部位 骨 肝 肺 8 临床症状 鼻腔出血和异常渗液 多出现于早期进行性鼻塞 常见症状疼痛 鼻腔肿瘤常表现为鼻内疼痛侵犯上齿槽神经 磨牙 牙痛侵犯眶下神经 面颊部疼痛和麻木侵入翼腭窝 顽固性神经痛侵犯颅底 颅内 较剧烈头痛面部肿胀 肿瘤累及面部软组织眼部症状 阻塞 压迫或侵犯鼻泪管 溢泪经筛窦纸样板侵入眶内 眼球移位 复视侵入眶尖 突眼 动眼神经麻痹和视力减退其他 累及鼻咽 听力减退 耳鸣侵犯翼内肌 张口困难侵入颅内 颅神经麻痹 9 体征 鼻腔肿块鳞癌 菜花状恶性涎腺型肿瘤 结节状鼻部和面部变形鼻背变宽 隆起或塌陷面部软组织肿胀眼部体征内毗触及皮下结节眼球移位颅神经 II VI 麻痹 10 鼻腔 鼻窦肿瘤的病理类型 良性肿瘤恶性肿瘤上皮源性恶性肿瘤非上皮源性恶性肿瘤 11 鼻腔 鼻窦良性肿瘤 最常见良性肿瘤 炎性息肉 小涎腺良性混合瘤病理学良性但生物学行为恶性的肿瘤内翻型乳头状瘤常发生于鼻腔侧壁 破坏骨质 切除不完全易复发5 15 伴有恶性鳞状变性中线肉芽肿由于多种原因和淋巴瘤样增生导致的进展性中线颜面破坏鼻腔 鼻窦和硬腭的进行性破坏和疼痛颅底受侵蚀 则可发生大出血和感染导致死亡活检不能获得确切诊断 需采用排除法 12 鼻腔 鼻窦上皮源性恶性肿瘤 鳞状上皮细胞癌 50 小涎腺 腺癌 腺样囊性癌 粘液表皮样癌未分化癌 少见高度进展 常广泛侵犯鼻腔 上颌窦和筛窦 甚至眼眶和颅内预后差 80 90 在1年内死亡黑色素瘤 常发生于鼻腔 无黑色素 需免疫组化和电子显微镜检查才能明确诊断局部复发率较高 术后放射有助于提高疗效嗅神经成神经细胞瘤 发生于嗅上皮神经内分泌肿瘤 13 非上皮源性恶性肿瘤 恶性淋巴瘤浆细胞瘤肉瘤 14 诊断 症状及病史 症状 进行性鼻塞 鼻腔异常渗液及血涕 面颊部肿痛及感觉异常 上齿列牙痛 眼球突出病史 多次息肉摘除史 内翻型乳头状瘤反复发作史及原有鼻窦炎症状加重者体检眼眶 口腔 鼻腔和鼻咽颅神经颈部淋巴结影像学检查 常规X片检查 CT MRI病理检查其他 排除远处转移血常规 肝肾功能等 15 影像学检查 常规X片检查 柯氏位片 华氏位片 鼻腔和鼻窦正位体层价值不大 被CT MRI所取代CT检查同时进行横断面及冠状面的薄层扫描 3mm 在显示薄的骨质结构 如鼻窦和眼眶 及早期骨皮质侵犯方面优于MRIMRI检查 MRI比CT提供了更多的信息优良的软组织对比对确定颅底 蝶窦 筛板及中颅窝骨质病变有明显优势冠状面MRI提供了海绵窦的高质量图像矢状面MRI图像可清楚显示额窦前壁 筛板及颅中窝处颅底骨质MRI较CT能更准确地评估颅内或软脑膜侵犯 甚至能显示细微的周围神经和颅神经孔侵犯MRI能分辨鼻窦内的炎症和肿瘤 16 华氏位片 17 柯氏位片 18 右侧鼻腔软组织影 侵犯右侧上颌窦 上颌窦内侧壁破坏 肿瘤or炎症 内翻性乳头状瘤 19 纤维血管瘤 鼻腔纤维血管瘤侵犯翼腭窝 20 鳞癌 左侧上颌窦肿瘤破坏上颌窦前壁 内侧壁 顶壁 后壁 外侧壁 幷侵犯鼻腔 眶内及翼肌 21 鳞癌 上颌窦肿瘤侵犯鼻腔 篩窦 眶内 翼腭窝 颅内 22 分化差的鳞癌 鼻腔巨大的坏死性肿瘤侵犯左侧额叶 反应性水肿 硬脑膜增厚 23 未分化癌 鼻腔篩窦肿瘤侵犯眶内 上颌窦 右侧海绵窦 24 腺癌 肿瘤侵犯右侧鼻腔 上颌窦 颞下窝及眶内 25 腺样囊性癌 肿瘤广泛侵犯左侧鼻腔 左侧上颌窦和翼腭窝 颞下窝 26 嗅神经成神经细胞瘤 肿瘤侵犯眶内 颅内 右侧额叶水肿 27 恶性黑色素瘤 鼻腔恶性黑色素瘤 28 病理检查 直接活检肿瘤侵犯鼻咽 鼻腔活检前 需排除血管瘤或脑膨出 质地柔软 囊性感 的可能穿刺细胞学检查 CT引导下穿刺更准确疑纤维血管瘤窦腔内深部肿瘤 尤适于有突眼症状位于眼眶内侧的肿瘤手术切开活检 多数通过内窥镜活检 29 分期 2009AJCC分期额窦和蝶窦癌因发病率极低 尚无一个广泛接受的分期鼻前庭肿瘤借鉴皮肤TNM分期T1 肿瘤最大径 2cm T2 肿瘤最大径 2cm 但 5cm T3 肿瘤最大径 5cm T4 肿瘤侵犯皮肤深部结构 如软骨 骨骼肌 骨 30 T分期 上颌窦 31 T分期 鼻腔筛窦 筛窦分为两个亚区 以中隔分为左侧和右侧鼻腔分为四个亚区 鼻中隔 鼻腔底壁 鼻腔侧壁 鼻腔前庭 32 N分期 33 远处转移 M分期 34 分期 35 治疗现状 治疗难度大 鼻腔鼻窦邻近重要正常组织 眼 脑和第II VI支颅神经 患者就诊时多为晚期 36 中晚期头颈部肿瘤的治疗策略 全身治疗 化疗 靶向治疗局部治疗策略 放射放射 手术作为治疗失败的挽救性手段手术 术后放疗 鼻咽 口咽 喉 喉咽 口腔 37 中晚期头颈部肿瘤的治疗策略 全身治疗 化疗 靶向治疗局部治疗策略 放射放射 手术作为治疗失败的挽救性手段手术 术后放疗 鼻咽 A口咽 B喉 喉咽 B口腔 C 38 鼻腔鼻窦癌的治疗策略 单纯手术 位于上颌窦下部的早期肿瘤手术 放射 最常用单纯放射 医学上不能手术或拒绝手术多学科综合治疗 化疗 手术 放射 39 鼻腔鼻窦癌的预后与病理类型 JustinH Turner 2011 40 鼻腔鼻窦癌的预后与部位 JustinH Turner 2011 41 鼻腔鼻窦癌的预后与分期 JustinH Turner 2011 42 适应症 筛窦良性肿瘤活检或引流蝶窦肿瘤筛窦肿瘤眶内侧肿瘤优 外形和功能保留良好缺 对大多数肿瘤 不能达到整块切除 鼻外筛窦切除术 切除眶内侧壁和筛骨迷路 43 下内侧上颌骨切除术 切除上颌窦内侧壁和下鼻甲 适应症 最常用于内翻性乳头状瘤 44 切除鼻腔侧壁 包括鼻甲 筛窦和上颌窦的内含物 适应症 肿瘤累及鼻腔侧壁 内侧上颌骨切除术 45 根治性上颌骨切除术 切除上颌骨 鼻骨 筛窦 翼板 眶内容摘除 上颌窦恶性肿瘤的标准术式 46 颅面联合前筛窦切除术 切除筛窦 额窦 鼻中隔 眶内容摘除 适应症 筛窦 额窦肿瘤 47 广泛颅面联合切除术 肿瘤侵犯前颅底 48 放射治疗 放射的时机术前放射 六七十年代盛行术后放射 目前最常用切缘阴性 DT60Gy 30F切缘阳性 DT66 70Gy 33 35F根治性放射 DT66 70Gy 33 35F 49 术前放射 优点 缩小肿瘤使原本不能手术的肿瘤缩小为能手术切除使需行眶内容摘除术的肿瘤缩小为可行保留眶内容物的手术缺点 肿瘤最初侵犯范围不明了 使手术切除范围趋于保守 不能足够切除微转移灶增加术后感染和手术后的并发症 50 术后放射 优点准确的术后病理检查有助于确定术后放射范围先期进行的手术治疗可在放射前引流感染的鼻窦炎症指征手术切缘阳性或安全边界不够周围神经侵犯颈淋巴结转移T3 4鼻腔筛窦癌T2 4上颌窦癌源自小涎腺的高度恶性或腺样囊性癌类 51 放射前注意事项 上颌窦切开引流 或上颌窦开窗引流 放疗中每日冲洗窦腔以清除坏死组织和脓性分泌物 可提高肿瘤组织的放射敏感性 减轻患者局部组织毒副反应 龋齿的处理 52 放射治疗技术 体位 仰卧 头部轻度后伸口含口腔孔以张口和压下舌手术后的组织缺损以水囊填充以减少剂量的不均匀性放射源 通常采用4 6MV光子线放射放射技术 2D放射 放射野根据肿瘤的范围决定三野放射二野成角放射二野对穿放射3D CRTIMRT 53 放射技术 三野放射 最常使用的布野方式一前野和两侧野 外加楔形滤片 前组筛窦电子线放射尤其适于上颌窦上部或侵犯鼻腔顶壁和筛窦的肿瘤前野边界设置如下 上界 鸡冠上缘以包括筛窦 若无眼眶侵犯可置于角膜下缘以包括眶底下界 鼻窦底壁下1cm内侧界 过中线至少1 2cm 若肿瘤侵犯已超过中线则需包括对侧筛窦外侧界 鼻窦外1cm 若肿瘤侵犯颊部的软组织或颞下窝 外侧界开放侧野边界设置如下 上下界同前野前界 包括前壁后界 根据鼻咽是否受累 后缘平鼻咽中心或鼻咽后壁 54 三野放射示意图 AA0 50 AA90 25 AA270 25 55 三野放射剂量分布 前组筛窦剂量不够 56 三野放射剂量分布 DVH 60Gy 30F 57 处方剂量一 2Gy FAA0 50 AA90 25 AA270 25 处方剂量二 1Gy FEA0 100 三野 电子线野放射示意图 58 三野 电子线野放射示意图 59 三野 电子线野放射剂量分布 60 三野 电子线野放射剂量分布 DVH 60Gy 30F 61 放射技术 二野放射 前野和侧野 加45度楔形滤片 适于上颌窦下部肿瘤且无眼眶或筛窦侵犯前野边界设置如下 上界略高于眶底水平但低于角膜下界在鼻窦底壁下1cm内侧界过中线1 2cm外侧界为鼻窦外1cm 若肿瘤侵犯颊部软组织则外侧界开放侧野边界设置如下 上下界 同前野前界 包括前壁后界 翼板后缘 62 二野放射示意图 AA0 50 AA90 50 63 二野放射剂量分布 64 二野放射剂量分布 DVH 60Gy 30F 65 放射技术 两侧对穿野 适应症上颌窦下部肿瘤侵犯硬腭并超过中线 66 二野对穿放射示意图 AA90 50 AA270 50 67 二野对穿放射剂量分布 68 二野对穿放射剂量分布 DVH 60Gy 30F 69 局部晚期肿瘤应用2D RT技术存在的问题 70 T4N0M0 肿瘤侵犯上颌窦 鼻腔 筛窦 蝶窦 翼腭窝 71 2D RT放射野 72 2D RT放射剂量分布 73 60Gy 30F 视神经 2D RT放射剂量分布 DVH 74 现代放射技术 3D CRT 右侧上颌窦肿瘤 侵犯鼻腔和篩窦非共面放射野 LohrFetal RO2000 75 现代放射技术 IMRT 76 现代放射技术 IMRT 77 现代放射技术 IMRT 78 现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用 现代放射技术3D CRTIMRT回顾性分析 79 MSKCC 回顾性分析病例资料1987 2005 85pts 术后放射SCC49 T4 52 3D CRT27 IMRT35 DT50 70Gy 中位63Gy 1 8 2Gy F 5d wk治疗结果局部无进展生存率 62 区域性无进展生存率 87 无远处转移生存率 82 总生存 67 1例患者 2DRT 发生 G3眼部后期毒性反应预后因素 SCC 侵犯筛板 现代放射技术治疗后局控率仍不理想 HoppeBSetal IJROBP2007 80 UCSF 回顾性分析病例资料1960 2005 127pts 术前 术后 根治性放射 3D CRT35 4 IMRT18 1 DT64Gy 50 74Gy SCC 65 4 化疗 15 肉眼肿瘤切除 65 ChenAMetal IJROBP2007 81 UCSF 治疗结果 正常组织毒性反应降低 ChenAMetal IJROBP2007 直接计算法 NPCIMRTLC 90 82 疗效提高 正常组织毒性反应降低 现代放射技术在鼻腔鼻窦癌中的临床应用 83 上颌窦癌颈部淋巴结预防性放射 上颌窦癌颈淋巴结转移情况上颌窦癌颈淋巴结预防性放射的相关证据关于上颌窦癌颈淋巴结预防性放射的建议 目前仍存在争议 84 上颌窦癌颈淋巴结转移情况 淋巴结转移部位 图示 常见部位 颌下淋巴结 I区 和上颈淋巴结 II区 其他 腮腺淋巴结和脊副链淋巴结组 Va区 一般为同侧淋巴结转移 对侧淋巴结转移率很低淋巴结转移危险性与病理类型和原发肿瘤分期相关鳞癌 未分化癌T3 4期肿瘤侵犯口腔或鼻咽 初诊 复发 85 上颌窦癌初诊时淋巴结转移情况 UCSF1959 199697pts 初诊时颈淋巴结转移率不高 10 LeQTetal IJROBP2000 86 病理类型与颈淋巴结失败 SCC和UC具有较高的颈淋巴结失败率 未行颈淋巴结预防性放射 87 MDAnderson 73例 1969 1985 上颌窦癌手术 术后放疗 50Gy 25F SCC 36例T3 4N0 49例 建议 T3 4期上颌窦鳞癌 未分化癌给予同侧上颈部预防性放射 Jiangetal RO1991 88 MDAnderson 1968 2002147例上颌窦癌手术 术后放射Group1 1991年前Group2 1991年后 同侧颈淋巴结预防性放射 T2 4SCC UC Bristoletal 47thASTRO 同侧颈淋巴结预防性放射降低了T2 4SCC UC的淋巴结失败率 89 UCSF2000 1959 1996 97pts治疗RT 36ptsS RT 61ptsENI N0 26pts T3 4上颌窦SCC建议预防性颈淋巴结放射 LeQT IJROBP2000 90 Jeremic2000南斯拉夫 1987 199344ptsT3 4 SCCENI 50Gy 25F中位随访期 存活者 100个月结果2例淋巴结复发10年淋巴结无复发生存率 94 91 建议颈淋巴结预防性放射的理由 治疗后颈淋巴结复发者远处转移率升高 生存率下降颈淋巴结预防性放射剂量 50Gy 导致的放射性毒副反应不明显 92 关于颈淋巴结预防性放射的建议 颈淋巴结预防性放射的指征T2 4 病理为鳞癌 未分化癌肿瘤侵犯口腔或鼻咽放射治疗剂量 50Gy 25F放射范围 同侧上颈淋巴结放射 临床研究 现有临床资料不足以支持常规进行颈淋巴结预防性放射 所有证据均基于回顾性分析 93 最常见 粘膜炎 皮肤炎眼部 结膜炎 流泪 干眼 视力下降 畏光等鼻腔 鼻窦 放射毒副反应 早期放射反应 94 神经损伤 视神经 视交叉损眼部损伤 白内障 视网膜病 角膜炎 青光眼 结膜炎 全眼球炎等导致单侧或双侧的视力减退或失明其他 放射性脑 脊髓损伤 慢性副鼻窦炎 鼻腔狭窄 鼻腔萎缩 瘘管形成 张口困难 中耳炎 下颌骨坏死 下丘脑垂体功能低下等 后期视网膜放射损伤与放射剂量 50Gy 放射体积 60 和分割剂量有关 超分割放射可减少后期视网膜放射损伤 放射毒副反应 后期放射反应 95 新辅助化疗 46例 III 20 IV 80 新辅助化疗方案 紫杉烷 DDP 5 Fu 80 有效率 PR 67 SD 9 PD 24 后续治疗 手术 放疗 同期放化疗2年总生存率 PR SD 77 PD 36 Hanna2011 96 治疗建议 单纯手术 早期病例且切缘阴性术后放疗指征手术切缘阳性或安全边界不够周围神经侵犯颈淋巴结转移T3 4鼻腔筛窦癌T2 4上颌窦癌源自小涎腺的高度恶性或腺样囊性癌类术后同期放化疗指征 参照其他头颈部肿瘤手术切缘阳性周围神经侵犯颈淋巴结包膜外侵犯单纯放射 化疗 早期病例手术不能切除的晚期病例 97 可见肿瘤 66 70Gy亚临床病灶 60Gy颈淋巴结预防性放射 50 54Gy 治疗建议 放射治疗 98 病理学上属良性肿瘤生物学行为 局部侵润部位 好发鼻腔侧壁 可侵犯邻近的鼻窦 鼻咽 眼眶等年龄 50 70岁症状最常见症状 鼻塞 其他症状 流涕 涕血 前额疼痛影像学检查 CT MRI MRI更优 可鉴别肿瘤和分泌物 5 15 病例鳞癌变初诊或治疗后与预后 局控和生存 相关手术 放疗 疗效50 内翻性乳头状瘤 99 分期 Krouse分期 肿瘤局限于鼻腔 肿瘤侵犯筛窦 或侵犯上颌窦内上部分 肿瘤侵犯上颌窦外下部分 或侵犯蝶窦 或侵犯额窦 肿瘤侵犯鼻窦以外部位 或恶性变 KrouseJH Laryngoscope 2000 100 外科手术是首要的治疗方法局部复发率与手术范围相关整块切除术后的复发率 50 开放性手术与内窥镜手术的复发率无明显差别术后放疗指征切除不完全多次复发恶性变放射剂量 参照鼻腔 鼻窦恶性肿瘤 内翻性乳头状瘤 治疗 101 嗅神经成神经细胞瘤 极为少见 大约占鼻腔肿瘤的5 发生于鼻中隔上1 3 筛板 上鼻甲的嗅上皮发病年龄高峰 10 20岁 50 60岁男女发病率均等临床生物学行为多变或生长缓慢 患者可以带瘤生存长达20年 或高度进展 局部破坏和远处转移 大多在治疗结束后1 2年内复发 也可在多年后复发 甚至10年以上出现复发 102 临床表现 常见症状鼻腔充血 堵塞嗅觉丧失 侵犯筛板 鼻衄 肿瘤血供丰富 其他疼痛 复视 溢泪 侵犯眼眶 耳痛 中耳炎 咽鼓管阻塞 额部疼痛 侵犯额窦 体征鼻腔褐色 息肉状新生物 103 诊断 临床症状和体征CT MRI病理诊断光镜电子显微镜免疫组化 鉴别诊断 104 鼻腔嗅神经成神经细胞瘤分期系统 Kadish分期系统 1976年 Dulguerov分期系统 1992年 105 Kadish分期系统 1976年 106 Dulguerov分期系统 1992年 107 组织学分级系统 Hyams1988 108 治疗 早期病例治疗后疗效满意 晚期病例由于局部复发率和远处转移率高 疗效明显下降 不宜采用单一的治疗方式 应联合治疗 大多数治疗中心倾向于先手术再放射 颅面联合手术是目前最常用的手术方式 外放射是标准的放射技术 一般不需要进行颈部淋巴结预防性放射 疗效与分期 病理分级 治疗方式及能否手术切除有关 109 鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效 Dulguerov等汇总分析1990 2000年 26篇 390例患者 DulguerovPetal LancetOncol2001 110 鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效 分期 DulguerovPetal LancetOncol2001 111 鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效 病理分级 DulguerovPetal LancetOncol2001 112 手术联合放射是最有效的治疗方式 鼻腔嗅神经成神经细胞瘤的疗效 治疗方式 DulguerovPetal LancetOncol2001 113 联合化疗在晚期嗅神经成神经细胞瘤中的应用 114 KimDWetal Cancer2004 综合治疗 Korea etoposide75mg m2ifosfamide1000mg m2cisplatin20mg m2D1 5 11例ONB B期3例 C期8例 治疗方法 化疗 局部治疗化疗周期 中位4周期 2 7 化疗有效率 2CRs 18 7PRs 64 中位生存期 18个月 3 45 化疗敏感 局部治疗具有重要作用 115 治疗建议 Eriksen A期 手术 鼻侧切开术 颅面联合术 为主 部分病例 安全边界不够 联合放疗B期 手术 放射放射治疗CTV 原发肿瘤及亚临床淋巴结转移灶 45 50GyGTV 可见肿瘤区 55 60Gy化疗对化疗有一定的敏感性化疗的作用有待确定C期 多学科综合治疗 化疗 颅面联合术 放疗 DDP为主的方案 EriksenJGetal ActaOnc2000 116 早期病例 A B期 单纯手术指征低度恶性 病理分级I II级 且切缘阴性手术 放射指征高度恶性 病理分级III IV级 切缘阳性局部晚期 C期 多学科综合治疗 化疗 手术 放疗 颈