休克急诊科PPT课件.ppt

休克 Shock 急诊科 Shock 一 Definition有效循环血容量组织器官微循环灌注最显著特征 血压下降新近血流动力学和氧输送概念 氧输送 组织代谢需要 二 DiagnosisandClassification Case1 患者女性 62岁 既往体健 呼吸困难2w 入院BP105 80mmHg奇脉 颈静脉充盈 心率120 min 心音低 心界大 双下肢轻度水肿 胸片 心影两侧扩大心脏超声 中大量心包积液 右心前 左心缘 心脏后壁积液20 16 15mm抢救 入院第3d行心包穿刺 选择剑突下穿刺点 常规麻醉 穿刺两次未成功 患者诉疼痛后呼吸困难突发加重 监护示 BP70 50mmHg HR130 min Case1 低血压原因 诊断 你如何抢救 休克 神经源性 心外梗阻性 利尿 补液 升压 引流 SLE Case2 中年男性 体健 麻将6h后 胸闷1h 入急诊室ECG 窦性心律 二度AVB突发室颤 CPR 机械通气后恢复窦律窦性心律 RBBB 无ST T动态衍变 BP65 40mmHg心肺查体无特殊 Case2 诊断 治疗 补液 休克 梗阻性PE 心源性 EKG 变异性心绞痛 双支病变骤停后低心排 Diagnosis 病因 BP 90mmHg 或较基础值下降30 1h 组织灌注不良 起病急缓 损伤程度 体位 Classification 全局把握 逐一排除 Classification 损伤起因 Classification Classification 三 Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock 四 Monitoringandassessment 一 临床监测Clinicalobservasion 二 血流动力学监测Hemodynamicmonitoring Clinicalobservasion 一 症状 神志改变 意识 精神呼吸改变 呼吸急促 辅助呼吸机参加运动皮肤粘膜 苍白 湿冷 鸡皮样 末梢循环差尿量 少尿 无尿 小时尿量二 体征 脉搏 细速 微弱 血压 脉压原发 压痛 肌紧张 反跳痛三 实验室 血气分析 低氧血症 低碳酸血症 乳酸胃粘膜PH测定 Clinicalobservasion 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg 正常值0 5 0 7 1约为循环量23 成人1000ml 1 5约为循环量33 成人1500ml 2约为循环量33 成人2000ml Hemodynamicmonitoring UCGSwan GanzPICCO UCG Swan Ganz Swan Ganz Tb 注射 t Tb 血液温度Ti 注射液温度Vi 注射液容积 Tb dt 热稀释曲线下面积K 校正系数 与体重 血温和注射液温度相关 Swan Ganz 右心房压 2 6mmHg右心室压 20 30 0 5mmHg肺动脉压 20 30 10 15 10 20mmHg肺嵌顿压 4 12mmHg左心房压 4 12mmHg动脉压 100 140 60 80 70mmHg心输出量 4 8L min心指数 2 5 4 0L min m2每搏输出量 60 130L beat外周血管阻力 900 1600dynes sec cm 5 PiCCO技术 PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合用于进一步的测量血液动力监测和容量管理 注射液温度探头容纳管 T型管 动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION一次性压力传感器 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 温度测量电缆 压力电缆 PiCCO连接示意图 Tb 注射 t Tb 血液温度Ti 注射液温度Vi 注射液容积 Tb dt 热稀释曲线下面积K 校正系数 与体重 血温和注射液温度相关 PiCCO热稀释测定心排量 压力曲线下面积 压力曲线型状 动脉顺应性 心率 病人相关的校正因子 通过热稀释法得到 动脉脉搏轮廓分析技术 ParameterRangeUnit全身血管阻力 SVRI 1200 1800dyn s cm 平均动脉压 MAP 70 90mmHg全心射血分数 GEF 25 35 每搏量指数 SVI 40 60ml m2心功能指数 CFI 4 5 6 51 min舒张末期容积指数 GEDI680 800ml m2胸腔血容积指数 ITBI 850 1000ml m2每搏量变异 SVV 10 血管外肺水指数 EVLWI 3 0 7 0ml kg肺血管通透指数 PVPI 1 0 3 0 五 Treatment 一 病因治疗 二 一般治疗休克体位 平卧位 头部下肢抬高30 减少搬动 保暖 呼吸支持 高流量吸氧 机械通气 液体复苏 低容量休克 感染性休克早期复苏 血管活性药物 心源性休克早期应用强心药物 限液 充分复苏基础上的其它休克 复苏目标 平均动脉压 尿量 CVP 乳酸 氧输送 Case3 etiologicaltreatment 男性 30岁 臀部及双下肢车祸伤2h入院查体 BP60 40mmHg HR130 minR30 min烦躁 皮肤湿冷 呼吸音粗 心音弱 规整 臀部及双下肢 阴部肿胀 青紫 双大腿可见创口右腿中下段肿胀显著 骨摩擦感 双侧足背动脉可触及 实验室 HGB 55g L 血气 乳酸4 0mmol L治疗 积极输液扩容 输血纠正贫血 冷沉淀 血管活性药物 Case3 etiologicaltreatment 积极治疗 血压改善不显著 阴囊进行性肿大 髂血管损伤 高张盐水复苏基础上入介入室 髂内动脉断裂 栓塞完毕继续积极扩容升压 血压稳定 休克类型不明 SynalysisofpremierClinicalData 六 Unclear history 六 SynalysisofpremierClinicalData 末梢灌注差末梢灌注可 脉压增大脉压小WBC TCVPCVP初诊感染休克肢体水肿 啰音口渴抗感染胸痛 ECG X ray少尿清除感染灶扩容 升压初诊心源性休克初诊低容量休克强心 升压积极扩容介入治疗寻找出血灶 CO CO CO 容量过多 容量不足 七 Traumaticshock 区分类型 非控制性失血休克vs控制性失血休克非控制性失血休克 延迟 限制性液体复苏控制性失血休克 充分液体复苏Bickell课题组 598名不全贯通伤病人 收缩压 90mmHg 分为二组接受院前液体治疗 快速组 进入手术室后开始液体治疗 延迟组 结果 延迟组存活率更高 并发症更少 七 Traumaticshock 机制 止血前大量液体治疗加重出血 血栓移位容量增加 血管静水压增高凝血功能低下 七 Traumaticshock 创伤后大出血与凝血病处理欧洲指南 第四版 推荐13 对无脑损伤的患者 在大出血控制前收缩压维持在80 90mmHg 1C 合并严重颅脑损伤患者 GCS 8分 维持MAP80mmHg以上 推荐14 推荐出血控制前使用限制性容量复苏 1B 推荐15 威胁生命的低血压 复苏联合血管活性药物推荐16 推荐等渗晶体液初始复苏 1A 避免大量使用生理盐水 严重颅脑外伤 避免使用低渗液 如乳酸林格氏液 因对止血的影响 限制使用胶体液 七 Traumaticshock 血液系统 推荐17 维持目标血红蛋白7 9g dl推荐24 大出血患者 血浆 红细胞至少1 2输注 监测凝血功能 必要时输注 纤维蛋白原3 4g 或15 20单位冷沉淀 维持APTT1 5倍以内 纤维蛋白原2 0g L 推荐25 大出血患者 尽早使用氨甲环酸 首剂1g 后续1g输注至少持续8h推荐29 输注血小板以维持5万以上 持续出血10万 七 Traumaticshock 推荐30 监测并维持血钙正常范围 推荐31 接受抗血小板治疗的颅内出血 建议输注血小板 血小板功能不全伴持续出血 建议输注 推荐33 凝血酶原复合物 拮抗维生素k依赖口服抗凝药物 推荐35 口服凝血酶抑制剂 监测达比加群 darucizumab5giv 或大剂量凝血酶原复合物加氨甲环酸iv15mg kg其他 骨盆环关闭与稳定 腹膜外填塞 动脉造影栓塞控制出血 重度出血 凝血紊乱损伤控制外科 八 Septicshock 一 sepsis1 0 感染所致的SIRSseveresepsis 伴器官功能障碍 休克 二 sepsis3 sepsis 1 01992SIRSsepsis2 0200121项标准sepsis3 伴器官功能障碍 SOFA 2 严重感染Septicshock 20 40ml kg复苏无效 Lac 2mmol L 八 Septicshock 早期液体复苏液体治疗病源学诊断抗生素治疗控制感染源升压药的应用强心药物的应用糖皮质激素的应用营养支持血液制品的应用 ALI和或ARDS的机械通气镇静 镇痛和肌松药血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗DVT的预防应激性溃疡的预防 中华医学会重症分会2015 九 Cardiacshock 低血压伴有左心室充盈压增高 PCWP 18 20mmHg 心脏指数显著降低 无循环支持时 1 8L min 1 m2辅助循环支持时 2 0 2 2L min 1 m2 的休克 除外心律失常 容量 心脏压塞 右室梗死 大面积心肌梗死 室间隔穿孔 乳头肌断裂等机械并发症是常见原因 再灌注治疗 药物 介入 临时起搏器机械辅助装置 IABP 左心辅助装置 STEMI中国指南2015 九 Cardiacshock 强心 升压 多巴胺 3ug kg 1 min 1增加肾脏血流 重度低血压剂量5 15ug kg 1 min 1必要时联合多巴酚丁胺3 10ug kg 1 min 1大剂量多巴胺无效去甲肾上腺素2 8ug min 1 STEMI中国指南2015 Briefsummary 诊断要充分考虑病因 分型要简洁 全面 心排量和容量状态的判断是临床医师需要积累的基本技能 血流动力学监测对休克很重要 液体治疗要结合休克类型 病因治疗决定的患者最终预后 要关注各型休克的偱证进展 指南变化 休克中常用的血管活性药物 多巴胺 受体 受体 多巴胺受体小剂量 5ug kg min中等剂量 5 治疗剂量 10大剂量 10 治疗剂量 20DA180mg 5 GS32ml1ml h 1ug kg min 体重6