性激素的临床应用PPT课件.ppt

性激素的临床应用 1 女性内分泌基础 2 女性性激素6项的常识及临床意义 3 性激素临床应用 主要内容 下丘脑 促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 月经周期中基础体温 激素水平与子宫内膜的周期变化 目前国内尚无完整的 统一的妇产科内分泌性激素测定值 且由于各种试剂的来源 测定的方法 数据的计算 采用的单位不同 即使同一激素标本 各实验室所得结果也不完全相同 下列有关性激素检查参考值系参考国内外各种专业书藉 杂志等资料汇集而成 希望能为各位同伴提供有益的参考 检查性激素常识 检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物 包括黄体酮 雌激素 月经任何时间检查性激素都可以 每个时段的正常值不同 但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平 首先要选择月经第2 5天检查 称为基础性激素水平 第3天测定最好 确定是来月经第3天 检查性激素5项即可 可以不查孕酮 孕酮应该在黄体期检查 月经21天或排卵后7天 但不能肯定阴道流血是否月经 应该检查6项 以防止误诊 根据P数据可以大概判断月经周期时段 月经稀发及闭经者 如尿妊娠试验阴性 阴道B超检查双侧卵巢无 10mm卵泡 EM厚度 5mm 也可做为基础状态 基础性激素化验单 基础LH和FSH正常值为5 10IU L 基础E2正常值为25 50pg ml PRL T可以对照该医院化验单参考值 P正常值见后 性激素检查的临床意义 一 FSH和LH 基础值为5 10IU L正常月经周期中 卵泡早期 月经2 3天 血FSH LH均维持在低水平 排卵前迅速升高 LH高达基础值的3 8倍 可达160IU L甚更高 而FSH只有基础值的2倍左右 很少 30IU L 排卵后FSH LH迅速回到卵泡期水平 监测卵泡早期的FSH LH水平 可以初步判断性腺轴功能 FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值 一 FSH和LH 基础值为5 10IU L 1 卵巢功能衰竭 基础FSH 40IU L LH升高或 40IU L 为高促性腺激素 Gn 闭经 即卵巢功能衰竭 如发生于40岁以前 称为卵巢早衰 POF 2 基础FSH和LH均 5IU L为低Gn闭经 提示下丘脑或垂体功能减退 而二者的区别需借助促性腺激素释放激素 GnRH 试验 3 卵巢储备功能不良 DOR 基础FSH LH 2 3 6提示DOR FSH可以在正常范围 是卵巢功能不良的早期表现 往往提示患者对超排卵 COH 反应不佳 应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性 获得理想的妊娠率 因为FSH LH升高仅仅反映了DOR 而非受孕能力下降 一旦获得排卵时期 仍能获得理想的妊娠率 4 基础FSH 12IU L 下周期复查 连续 12IU L提示DOR 5 多囊卵巢综合征 PCOS 基础LH FSH 2 3 可作为诊断PCOS的主要指标 基础LH水平 10IU L即为升高 或LH维持正常水平 而基础FSH相对低水平 就形成了LH与FSH比值升高 6 检查2次基础FSH 20IU L 可认为是卵巢早衰隐匿期 提示1年后可能闭经 二 P 基础值一般 1ng ml 正常情况下 卵泡期血P一直在较低水平 平均0 6 1 9nmol L 一般 10nmol L 3 15ng ml 排卵前出现LH峰时 P分泌量开始增加 排卵后卵巢黄体产生大量P 血P浓度迅速上升 黄体成熟时 LH峰后的6 8天 血P浓度达高峰 可达47 7 102 4nmol L 15 32 2ng ml 或更高 然后不断下降 月经前期达最低水平 整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状 二 P 基础值一般 1ng ml 1 判断排卵 黄体中期 月经周期28日的妇女为月经第21日 P 16nmol L 5ng ml 提示排卵 16nmol L 5ng ml 提示无排卵 2 诊断黄体功能不全 LPD 黄体中期P 32nmol L 10ng ml 或排卵后第5 7 9天3次测P 总和 95 4nmol L 30ng ml 为LPD 或孕10周前P 47 7nmol L 15ng ml 为诊断LPD的标准 3 鉴别异位妊娠 异位妊娠血P水平偏低 多数患者血P 47 7nmol L 15ng ml 仅有1 5 的患者 79 5nmol L 25ng ml 正常宫内妊娠者的P90 79 5nmol L 10 47 6nmol L 血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中 可以作为参考依据 三 E2 基础值为25 45pg ml 正常月经周期中 卵泡早期E2约为183 5pmol L 50pg ml 排卵前达第一个高峰 可达917 5 1835pmol L 250 500pg 排卵后迅速下降 黄体期形成第二个高峰 约458 8pmol L 124 80pg 维持一段时间后 黄体萎缩时下降至早卵泡期水平 即来月经第3天应该为91 75 183 5pmol ml 25 50pg ml 三 E2 基础值为25 45pg ml 1 基础E2 165 2 293 6pmol L 45 80pg ml 无论年龄与FSH如何 均提示生育力下降 2 基础E2 367pmol L 100pg ml 时 卵巢反应更差 即使FSH 15IU L 也无妊娠可能 3 监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征 OHSS 的指标 促卵泡排出 促超排卵治疗时 当卵泡 18mm 血E2达1100pmol L 300pg ml 时 停用HMG 当日或于末次注射HMG后24 36小时注射HCG10000IU E2 3670pmol L 1000pg ml 一般不会发生OHSS E2 9175pmol L 2500pg ml 为发生OHSS的高危因素 及时停用或减少HMG用量 并禁用HCG支持黄体功能 可避免或减少OHSS的发生 E2 14800pmol L 4000pg ml 时 近100 发生OHSS 并可迅速发展为重度OHSS 四 PRL PRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌 PRL分泌不稳定 情绪 运动 性交 饥饿及进食均可影响其分泌状态 而且随月经周期有较小的波动 具有与睡眠有关的节律性 入睡后短期内PRL分泌增加 下午较上午升高 因此 根据这种节律分泌特点 应在上午9 10时空腹抽血 PRL显著升高者 一次检查即可确定 PRL轻度升高者 应进行第二次检查 不可轻易诊断高泌乳素血症 HPRL 而滥用溴隐亭治疗 四 PRL PRL 25ng ml或高于本单位检验正常值为HPRL PRL 50ng ml 约20 有泌乳素瘤 PRL 100ng ml 约50 有泌乳素瘤 可选择性做垂体CT或磁共振 PRL 200ng ml 常存在微腺瘤 必须做垂体CT或磁共振 PRL降低 席汉综合征 使用抗PRL药物如溴隐亭 左旋多巴 VitB6等 五 睾酮 COS患者T呈轻度到中度升高 卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤及多毛症T升高 我院常用性激素 复方口服避孕药主要成分 1 雌激素 炔雌醇2 孕激素 各种孕激素 例如屈螺酮 左炔诺孕酮 避孕药的雌激素 经过数十年的临床研究 目前剂量已经降到最低 副作用也降到最少程度 雌激素的问题基本不变了 避孕药的孕激素 孕激素种类繁多 由于各种孕激素的特性不同 而赋予不同的特性 例有如抗雄作用的孕激素 醋酸环丙孕酮 可以治疗高雄激素疾病 有抗盐皮质激素作用的孕激素 屈螺酮 可以减少水钠潴留 降低体重 孕激素是决定避孕药安全性与有效性的最重要的因素 OC中孕激素的发展 第一代的孕激素 炔诺酮甲地孕酮第二代的孕激素 左旋18甲基炔诺酮左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素 孕二烯酮去氧孕烯等 为什么孕激素需要跟新换代 在减少雌激素剂量的同时 口服OC中孕激素也发生了很大的变革 为了保持极高的避孕效果 减少不利因素 现有许多合成孕激素的新品种 随着合成孕激素不断地跟新 曾有 三代孕激素 的说法 第一代孕激素 第一代的孕激素 炔诺酮甲地孕酮缺点 对心血管系统有不利影响 有促进动脉硬化症的发展危险 第二代的孕激素 第二代的孕激素 左炔诺孕酮和炔诺孕酮炔诺孕酮的孕激素比炔诺酮强100倍 抗雄激素活性强10倍 左炔诺孕酮又比炔诺孕酮强1倍有雄激素活性 额外益处不明显 第三代的孕激素 第三代的孕激素 地索高诺酮 孕二烯酮 诺孕酯第三代孕激素相比以前孕激素有更强的孕激素受体亲和力 因而抑制排卵作用更强 与性激素球蛋白结合能力弱 使血中游离睾酮减少 因而无雄激素作用 蛋白同化作用弱 无雌激素活性 有抗雌激素 能够提高血浆HDL水平 孕激素对子宫内膜作用的后果 效价低 剂量小 时间短 子宫内膜发生分泌期改变 可以发生内膜剥脱 撤退下的出血效价高 剂量大 时间长 子宫内膜发生萎缩性改变 但开始有不规则出血 口服避孕药作用的结果是 避孕药带来的生理改变 患者对于治疗的疑问 1 小孩能用避孕药吗 2 用了还能生育吗 3 用中药行吗 4 避孕药会长胖吗 5 避孕药会长癌吗 患者 23岁 未婚 13 5 6 28天 量中 痛经 2年前出现月经不规律 周期延长45 90天 现闭经6个月就诊 在当地医院规律 停经后给予人工周期治疗3个月 乙烯雌酚 安宫黄体酮 用药期间月经规律 停药后又出现闭经查体 面部痤疮 乳周及脐下见数根长毛 泌乳 激素测定 LH12miu ml FSH6 7miu ml T80ng ml E2 45 3pg ml PRL16 4ng ml B超 双侧卵巢每个切面均可见10个以上卵泡 最大直径1mm 闭经的第一项实验性治疗是孕激素实验 应该首先使用 该患者闭经是由于无排卵所致 不应该使用雌孕激素周期治疗 而是在诊断明确的基础上 采用达英 35 无生育要求的PCOS患者治疗 治疗目的 1近期目标 调节周期 治疗多毛和痤疮 控制体重2远期 预防糖尿病 保护子宫内膜 预防子宫内膜癌 心血管疾病治疗方式 生活方式调整 避孕药 孕激素 胰岛素抵抗的治疗 口服避孕药OC 适应症 高雄激素血症或高雄激素临床表现种类 各种短效口服口服避孕药 达英35为首选注意事项 监测血糖 血脂的变化对于青春期应用OC前应知情同意服药前应排除口服避孕药禁忌 EE的作用机理 刺激性激素结合球蛋白 SHBG 的合成增加 减少游离的雄激素与环丙孕酮 CPA 协同 抑制垂体分泌FSH和LH 达英35的多环节抗高雄作用 抑制促性腺激素分泌过多抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多的分泌增加SHBG的浓度 降低雄激素活性抑制类胰岛素一号增长因子被称作 促生长因子 IGF 1 的作用靶器官上竞争雄激素受体 抑制雄激素活性 CPA的作用机理 CPA唯一具有强抗雄激素作用的孕激素其他作用 1 协同EE 抑制垂体分泌LH和TSH2 保护子宫内膜 对单一雌激素的作用3 增加IGF 1结合蛋白 降低游离IGF 1的水平 用多长时间才能有明显疗效 降雄 一般至少6个月 强调长期痤疮 至少6个月多毛 12个月以上调月经 强调长期 根据情况 合并用药 雄激素高 地塞米松 1 抑制肾上腺来源的雄激素 从而降低整体的雄激素水平2 月经第5天开始 每天0 25mg 共服25天 有生育要求患者的治疗 强调基础治疗问题降雄最重要 无排卵型功血 无周期 无规律 1 青春期功血2 围绝经期功血 有排卵型功血 有周期 黄体功能不全 经前点滴出血 子宫内膜脱落不全 经期延长 排卵期出血 经间期出血 量少 青春期功血性激素疗法 止血 1 内膜脱落法2 内膜修复法3 内膜萎缩法4 其他用法 调节周期 孕激素定期撤退诱导排卵 有生育要求 避孕药 口服避孕药对子宫内膜的作用 根据子宫内膜所处的状态 口服避孕药的作用有所差别通常情况 功血的内膜是由于相对高水平的雌激素 不足以支持已经增厚的子宫内膜而发生部分脱落出血 口服避孕药对子宫内膜的作用 推测口服避孕药的雌激素使已经增殖并部分脱落的子宫内膜进一步增殖 发生类似雌激素修复的变化同时口服避孕药的高效孕激素使已经增殖的子宫内膜发生分泌期改变 类似于孕激素内膜变化 雌激素作用活性的比较 短效口服避孕药中的炔雌醇相当于多少天然雌二醇 对于FSH的作用炔雌醇35微克 雌二醇2 8 7mg 0 035 80 200 对SHBG的作用炔雌醇35微克 雌二醇21 5mg 0 035 614 不同的孕激素的有效性 对内膜的转换作用 醋酸环丙孕酮2mg 炔诺酮9 6mg相当于0 625mg的妇康片15片 按照指南推荐剂量 每日3片达英 相当于炔雌醇105微克1 对FSH的作用 雌二醇8 4 21mg补佳乐2 对SHBG的作用 64 5mg补佳乐醋酸环丙孕酮6mg 对内膜的转换作用28 6mg炔诺酮 45片妇康片 文献背景介绍 1 发表于 美国家庭医生 20042 全面评述子宫异常出血的诊疗 类似于指南3 中国功血诊疗共识制定时的重要参考 第二补 调整周期 疗效与收益 规律月经减少出血量避孕缓解经前期症状缓解痛经等预防盆腔炎 禁用或慎用 高血压吸烟妇科肿瘤 原发性痛经 生殖器官无器质性病变的痛经发生与月经时子宫内膜释放前列腺素有关已被证实痛经患者子宫内膜和月经血中PGs含量升高 尤其PGF2a和PGE2较正常妇女明显升高 且内膜PGF2a浓度越高 痛经也越严重 原发性痛经 PGs大量产生的必要条件 1子宫内膜顺序地接受雌孕激素的作用2子宫内膜PG浓度分泌期较增生期为高3无排卵周期的子宫内膜因无孕酮作用 所以PG内膜低 一般不发生痛经有效率达90 经前期紧张综合征 是一种周期性出现在月经周期下半周期的情感行为和躯体障碍的综合表现 临床特征多种多样 并在月经开始时即刻或者是之后很快消失 在月经周期的卵泡期没有症状 是诊断月经前期综合征的先决条件 目前 对PMS PMDD的发病机制还不清楚 研究集中于激素与躯体和心理方面的反应 排卵触发了PMS的症状 通过药物抑制卵巢功能或手术切除卵巢可消除症状但其症状不能单用卵巢激素水平异常来解释与正常人血液中的所有激素水平都是相似的 不管怎么样 有可能是在PMS患者中 解释与大脑之间的相互作用异常可能导致症状的出现 经前期紧张综合征 口服避孕药可以改善许多与月经周期相关的症状 包括经前期的头痛 情绪改变 抑郁 易怒 易激动 焦虑等 乳胀 腹胀和水肿等 子宫内膜异位症 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位均称子宫内膜异位症 当子宫内膜组织出现在子宫肌层时称子宫腺肌病 主要病理变化为异位内膜组织随卵巢激素的变化而发生周期性出血 伴有周围纤维组织增生和粘连形成 子宫内膜异位症 口服避孕药 适用于有痛经症状 但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症的患者 子宫内膜异位症 连续周期服用 不但可抑制排卵起到避孕作用 且可使子宫内膜和异位内膜萎缩 导致痛经缓解和经量减少 并可避免经血及脱落的子宫内膜经输卵管逆流及种植腹膜的可能 Meresman等通过对内异症和正常对照各13例的子宫内膜活检标本观察到 口服避孕药通过控制Bcl 2等调节基因的表达 加速子宫内膜细胞的凋亡 进而明显的抑制异位子宫内膜细胞的增殖 常用的治疗方法 1 选择新一代孕激素作用较强的口服避孕药2 在使用促性腺激素释放激素类似物治疗3 6个月后使用口服避孕药 子宫内膜异位症的诊断和治疗 规范化建议 郎景和 1 治疗的目的 控制卵巢功能 阻止内异症的生长 减少内异症病灶的活性及减少粘连的形成 2 选择的原则 应用于基本确诊病例 不主张长期 实验性治疗 尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同 但是副作用不同 所有选择药物要考虑药物的副作用 患者的意愿及经济能力 子宫内膜异位症的诊断和治疗 规范化建议 郎景和 3 可供选择的药物 主要分为口服避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物以及GnRH a四大类4 常用的药物治疗方案 作用机理以及副作用 子宫内膜异位症的诊断和治疗 规范化建议 郎景和 痛经的治疗 1 治疗原则 合并不孕以及附件包块者 首选手术治疗 无合并不孕以及无附件包块者 首选药物治疗 药物无效可考虑手术治疗 常用的药物治疗 对症处理 轻中度痛经可先用非甾体抗炎药 子宫内膜异位症的诊断和治疗 规范化建议 郎景和 口服避孕药 一线用药 建议连续用药 观察2 3个月有效 可继续应用 无效改二线药物二线用药方案 孕激素 雄激素衍生物以及GnRH a 其中以GnRH a Add bacK为首选 如二线药物无效可考虑手术治疗其他治 中药 辅助生育技术中的应用 口服避孕药对小 丘脑 垂体的降调节作用 对子宫内膜的保护作用 以及上述的一些妇科疾病的治疗作用 作为辅助生育技术进入治疗周期前的预处理有其独到之处 有益于控制性促排卵的成功 降低周期取消率 提高妊娠率 已经得到越来越广的临床应用 具体方案是超促排卵前 常规使用口服避孕药2 3个周期 其后 待月经来潮后第2 3天开始应用促性腺激素刺激 对于无排卵的不孕病人的治疗中 氯米芬是促排卵的一线药物 有部分病人即使增大剂量仍然无效 口服炔雌醇环丙孕酮2 3个周期后再使用氯米芬的方法 取得了很好的促排卵效果 克罗米芬促排卵原理 弱雌激素作用通过负反馈促进垂体卵泡刺激激素分泌增加 雌激素用法 CC月经第5天开始 服用5天补佳乐1mg 2mg 月经第八天开始服用 连用21天不可以应用乙烯雌酚等合成雌激素黄体支持 平衡雌孕激素水平诱导孕激素受体根据具体雌孕激素水平调整 宫腔粘连 闭经 性激素水平正常 基础体温双向 大剂量雌激素人工周期无撤退性出血 治疗方法 宫腔镜下分离粘连 上环补佳乐连续3个月 不停药3个月后孕激素撤退注意肝功能恢复规律月经 围绝经期综合征及其治疗策略 在国外的调查总是潮热出汗是第一位的 但是中国呢 可能大家从一些文艺作品当中也看得出来 就是中国女性认为困扰他们的最大的更年期的问题是易激惹 还有很多像泌尿生殖道的萎缩 实际上老年女性会影响他们的性生活 性功能的状态 性欲减低等 药物的治疗 对症和激素的治疗 对症 抑郁焦虑 阴道的润滑剂等激素治疗 用了激素治疗 实际上当然除了钙之外 其他的东西是不用用的 她还如果一直采用激素补充治疗的话 这个人的骨质疏松 就是骨密度的情况是不会到需要用这些东西的程度的 激素治疗 HT 从WHI研究问世以后 激素对于心血管疾病的作用产生了疑问 为什么 几起几落在国外 40 左右的激素使用率 到了WHI问世以后 一下子下降 下降至少一半 都在20 以下 因为中国本身激素的使用率就是很低的 激素使用率低于2 很多中国女性在绝经后都失去了这样的机会 北京协和医院 医生 护士 绝经以后应用激素的比例30 40 到目前还是这样 并没有什么人因为WHI研究出了一个这样的结果而终止激素的应用 几乎不会有人说用了激素以后会得癌 会得心脏病等等 得心脏病的 得乳腺癌的这些并不比别的医院的人多 这就是很好的一个例证 一个比较重要的原则就是子宫 有没有子宫 子宫切了就只用雌激素 没切子宫就是要用雌激素 孕激素这样的激素这样的应用 而替勃龙可以在绝经后一直持续的使用 这些都是没有问题的 他们的好处就是针对潮热出汗 阴道生殖道萎缩和骨疏松 WHI的研究的结果是2002年问世 02年也就是刚才所提到的最近的低谷的开始的这个年代 从雌孕激素 雌孕激素组 骨折 结肠癌都有了明显的下降 但是心脏病 中风和乳腺癌是有了一定的上升 国际绝经学会 各国家的绝经学会 普遍的从WHI研究的再分析都提出了一个这样所谓激素治疗的窗口期这样的一个概念 也就是在60岁之前应用激素治疗 或者叫开始应用治疗是安全的 提出这样的窗口期的理论也是根据WHI研究的结果 冠心病的发生率是下降的 而在60以后至70岁以后开始应用是上升的 实际上60岁以后的人并不是激素治疗的好的适应症人群 在绝经早期 我们把激素治疗的窗口期定义为绝经早期 绝经早期 也就是在60岁之前 绝经10年之内 这样的一组人群 他的激素治疗的好处要远远大于坏处 激素治疗最主要的是应该预防骨疏松 缓解绝经的症状 而心血管疾病不是他的适应症 但是早期应用也没有什么坏处 如果治疗的开始时间是窗口期 用多长时间是没有必要做强行的限制的 也不用规定 用多长时间取决于病人的主观感受 而不用做一个强制 组织特异性的雌激素一种理想的激素 葛倩生她应用了以后 觉得会有脸上长痤疮 脸发红等 半片 结果发现半片很好 后来四分之一片 乳腺密度的改变是可以作为乳腺癌的风险的指标 虽然不能说这种密度的改变是因为雌激素治疗以后发生的这种密度的改变到底跟乳腺癌关系 现在还不能够证实 但是在通常的情况下 改变是和乳腺癌的关系是密切的 但是只是应用激素以后的密度的改变是否能够和乳腺癌的关系是相等的 这个还不能够得到肯定 也就是说如果乳腺密度增加的面积超过75 那么乳腺癌的风险会增4 6倍 在乳腺当中能够刺激乳腺细胞增殖 并且最后增生变成不典型增生并且变成乳腺癌的是雌二醇还有雌酮 雌酮和雌二醇在乳腺里头 是通过雄烯二酮转化成芳香化酶这样产生的 另外在雌酮和硫酸雌酮也是可以互相转化 利维爱的作用是在哪里呢 去氢表雄酮减少了 雄烯二酮也就减少了 雄烯二酮减少自然产生的雌酮就会减少 这条途径首先从根本上被阻断了 硫酸酯酶被抑制掉了 硫酸雌酮就不能变成雌酮 但是雌酮还可以变成硫酸雌酮 硫酸雌酮是没有什么生理活性的 雌酮是有的 所以在乳腺的部位 具有雌激素活性的雌酮越来越少 硫酸雌酮越来越多 对乳腺没有作用 不能够使乳腺细胞增生 基于这个原理 就是看乳腺密度有没有这样的改变 166个绝经后妇女治疗了6个月以后 看她前后的乳腺密度的对比 三个组 用的是雌二醇加炔诺酮 还一个是利