胸痛的鉴别诊断.ppt

1 胸痛的鉴别诊断 2 定义 胸痛 chestpain 指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛 按病因分心源性和非心源性两大类 胸痛作为多种疾病的首发症状 其中隐匿着一些致命性疾病 3 一 胸痛的危险分层 4 胸痛的危险分层 高危性胸痛低危性胸痛胸痛的病情千变万化 危险性存在较大差异 5 胸痛的危险分层 首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病 如急性冠状动脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 气胸等 这些疾中有些具病有发病急 病情变化快 死亡率高的特点 如能早期快速诊断 及时治疗 可以著显改善预后 6 胸痛的危险分层 其次对低危胸痛的种类的分析要全面 包括颈椎病 胸壁本身疾病 肋软骨骨膜炎 肋间神经痛 带状疱疹 食管病变 食管原性功能性胸痛 胃食道反流病 呼吸系统疾病 胸膜炎 自发性气胸 大叶肺炎 心脏神经官能症等等 7 胸痛的危险分层 两者的危险性不同 高危胸痛需要迅速诊断 并给予及时 准确处的处理 低危胸痛患者 则可观察6 8小时 若无反复胸痛发作 且辅助检查结果阴性则可暂时出院 对急性胸痛患者 诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛 应尽快了解病史 查体 并完成ECG及心肌损伤标志物检测 进行综合判断 这一流程的大致经过是 病史 查体 常规检查 分析资料 建立病例特点 必要的诊断 排除检查 逐步排除 确诊 8 胸痛的危险分层 应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目 其次是X线胸片 在不能排除心肌梗死和肺栓塞时 心肌标记物目前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T D 二聚体也是必查项目 9 胸痛的危险分层 胸痛诊断的第一轮信息上述检查结果病史查体资料 10 1 急性高危胸痛 11 1 急性高危胸痛 1 1急性冠脉综合症急性胸痛中有15 25 的患者被确诊为急性冠脉综合症冠 acutecoronarysyndrome ACS ACS包括不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris UAP 急性心肌梗死 acutemyocandialinfarction AMI 和猝死 suddendeath SD 12 1 急性高危胸痛 1 2主动脉夹层 aorticdissection AD AD的主要高危因素主要包括 高血压 主动脉粥样硬化 主动脉中层病变 如Marfan综合征 内膜撕裂 二叶主动脉瓣 主动脉狭窄 以及妊娠 主动脉炎 创伤等 13 1 急性高危胸痛 1 3急性肺栓塞与前两种疾病相比 肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高 误诊率达20 肺栓塞的临床表现多种多样 缺乏特异性 表现为典型肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咯血 不足30 患者 14 1 急性高危胸痛 1 4张力性气胸如果气胸发生在左侧 会出现ECG异常Q波 酷似AMI 15 2 低危胸痛 16 2 低危胸痛 2 1食管疾病2 2急性心包炎2 3胸膜炎2 4颈椎骨关节炎2 5胸廓出口综合征 17 2 低危胸痛 2 6肋间神经炎 胸椎或脊髓损伤 纵膈肿瘤 肺尖上部癌以及膈疝等2 7非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染2 8带状疱疹2 9心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒断综合征 18 二 胸痛的病因分类 19 胸痛的病因分类 心血管源性非心血管源性 20 1 心血管源性 21 1 心血管源性 1 1ACS 稳定性心绞痛1 2瓣膜病1 3心肌炎 肥厚性心脏病1 4心包炎 22 1 心血管源性 1 5X综合征1 6主动脉夹层1 7急性肺栓塞1 8肺动脉高压 23 2 非心血管源性 24 2 非心血管源性 2 1肺脏及纵膈疾病2 2消化系统疾病2 3肌肉骨骼疾病2 4神经系统疾病2 5感染灶疾病2 6心理疾病 25 三 小结 26 小结 1 胸痛是一种常见的临床症状 它的出现有时并没有特殊的临床意义 2 有时却又预示着某种严重的疾病 27 小结 3 对于存在胸痛症状的人群管理 必须注入新的理念 胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖