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ACS诊治流程 1 ACS定义 急性冠状动脉综合征 ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀 继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 ACS占冠心病总数30 40 2 动脉粥样硬化 AS 斑块上形成的血栓 3 ACS分类演变 80年代以前透壁 非透壁 心内膜下 80 90年代Q波 非Q波 90年代中期ST抬高 非ST抬高 4 临床表现为持续性心前区不适超过20分钟 通常为胸骨后紧缩感 压榨性疼痛 放射至左臂或肘部突发情况因人而异 但是可继发于UA NSTEMI由完全堵塞冠状动脉的血栓形成而引起 导致心脏透壁损害 与心电图显示异常Q波相关 STEMI 5 介于稳定型心绞痛和STEMI之间的ACS类型 迅速发展的冠脉狭窄现象 但是未完全阻塞胸痛症状 静息或轻度活动下发生疼痛较稳定型心绞痛更强烈 持续时间更久由发展中的血栓造成 可能有心肌细胞死亡 但通常不是透壁的 因此不产生异常Q波 Q波心梗 由于患者有发生透壁心梗和死亡的极高危险 故被视为一种紧急情况 NST ACS 6 心电图表现 STEMI与NST ACS 7 病理生理学 STEMI与NSTEMI 8 ACS的处理流程 第一步 首诊评估第二步 确定诊断和危险评价1 确定诊断2 危险评估第三步 有创策略1 保守治疗2 紧急有创治疗策略3 早期有创治疗策略第四步 血运重建方式第五步 出院和出院后的处理 9 第一步 首诊评估 胸痛 性质 时间 缓解方式 ECG 心肌损伤标志物 危险因素 10 第二步 确定诊断和危险评价 1 确定诊断2 危险评估 TNTNSTE ACS危险分层 11 心肌损伤标志物临床应用回顾 20世纪80年代末 cTn开始步入临床 2000年 ESC和ACC联合提出重新定义AMI cTn为AMI诊断重要条件之一 2000年 ESC和ACC联合提出重新定义AMI cTn为AMI诊断重要条件之一 2007年 cTn诊断心肌损伤得到全球专家广泛认可 2011年 ESC指南首次推荐cTn hs对NSTE ACS进行快速诊断 类 B 12 肌钙蛋白T与肌钙蛋白I 13 hs cTn定义 hs cTn定义尚不十分明确 有专家认为能在部分或全部表面健康人群中检测到cTn 同时第99百分位值的检测不精密度的CV 10 才是hs cTn cTn临床判断值取表面健康人群参考范围上限的第99百分位值 理论上就有1 表面健康人高于这一数值 14 cTn的临床判断值 WHO的AMI诊断值 100pg ml ng L 第99百分位AMI诊断值 14pg ml ng L 最低检测域值 3pg ml ng L 15 检测结果 hs cTn 14pg ml特别是14pg ml hs cTn 100pg ml 如何解读TNT结果 16 检测结果 hs cTn 14pg ml 17 hs cTn基线改变的意义 18 19 NSTE ACS患者为什么要进行风险分层评估 NSTE ACS患者存在不同的临床 ECG 酶或标记物特征 发生严重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层 如正常或升高的肌钙蛋白 ECG正常或异常 的准确性不够 危险分层有助正确选择早期治疗策略 介入或药物 20 GRACE危险评分 对ACS住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力 21 第三步 有创策略 1 保守治疗2 紧急有创治疗策略3 早期有创治疗策略 22 23 危险因素 TNTST TDM肾功不全左心功能减低既往MI或CABGGRACE 109 24 25 第四步 血运重建方式 溶栓PCICABG 26 ACS策略比技术更重要 该不该做 何时 怎样做 NSTE ACS 强调危险分层 决定治疗策略 STE AMI 强调急诊介入治疗 治疗策略的选择应依据指南同时 还要考虑术者技术能力及患者全身综合情况及意愿 27 第五