胆囊癌的手术治疗.ppt

胆囊癌的手术治疗 保定市第一中医院外科王玉林 前言 胆囊癌的手术治疗 对于病程病情不同的患者 发挥的作用并不一样 患者可根据自己的病情进展和需求选择合适自己的手术方式 进行胆囊癌的手术治疗 胆囊癌的检查 胆囊癌的检查 超声检查 胆囊癌的检查 CT扫描 胆囊癌的检查 彩色多普勒血流显像 胆囊癌的检查 ERCP 胆囊癌的检查 细胞学检查 B超检查 B超检查简便无损伤可反复使用其诊断准确率达75 82 1 B超检查简便无损伤可反复使用其诊断准确率达75 82 1 应为首选检查方法 但B超 US 易受腹壁肥厚肠管积气的影响并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况 近年来人们采用EUS 内镜超声 的方法较好地解决了US的上述问题 EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描极大提高了胆囊癌的检出率 并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度 因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法 不论US或EUS其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚亦有两者混合型 CT扫描 CT扫描对胆囊癌的敏感性为50 尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUSCT影像改变可分三种类型 1 壁厚型 胆囊壁局限或弥漫不规则增厚 2 结节型 乳头状结节从胆囊壁突入腔内胆囊腔存在 3 实变型 因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移多能在CT影像下显示 彩色多普勒 彩色多普勒国内文献报告在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征 ERCP ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达73 90 有人报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达73 90 但ER CP检查有半数以上不能显示胆囊其影像表现可分三种情况 1 胆囊胆管显影良好 多为早期病变典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连基底较宽的隆起病变 胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形 2 胆囊不显影 多属中晚期病例 3 胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄 充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象 细胞学检查法 细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种1 细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种直接活检的方法有 B超引导下胆囊病变穿刺PTCCS 经皮胆囊镜检查 经腹腔镜等方法采取胆汁的方法更多如ERCP下抽取胆汁B超引导下胆囊穿刺PTCD胆道子母镜等文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高但结合影像学检查方法仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断2 肿瘤标记物 在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中胆囊癌的CEA阳性率为100 进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9 6ng ml但在早期诊断无价值CA19 9CA125CA15 3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查 3 肝外胆管癌早期发生转移者较少 主要是沿胆管壁向上 向下浸润直接扩散 如上段肝管癌可直接侵及肝 要比中 下段癌多见 最常见的是肝门部淋巴结转移 也可至腹腔其他部位的淋巴结 血路转移 除非是晚期癌者 一般较少 各部位的胆管癌 以肝转移最多见 尤其高位胆管癌 癌组织易侵犯门静脉 形成癌性血栓 可导致肝转移 也可向邻近器官胰腺 胆转移 胆囊癌分期 胆囊癌临床分期 胆囊癌TNM分期 胆囊癌各分期的预后 临床分期 根据胆囊癌的病情进展的程度将胆囊癌进行临床分期 期 癌组织仅限于粘膜内 即原位癌 期 侵及肌层 期 癌组织侵及胆囊壁全层 期 侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移 期 直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移 胆囊癌TNM分期 Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期T1 肿瘤侵犯胆囊壁 T1a 肿瘤侵犯粘膜 T1b 肿瘤侵犯肌肉组织 T2 肿瘤侵犯肌层及周围组织 T3 浆膜和 或 1个器官被累及 肝脏浸润 2cm T4 2个或多个器官累及 或肝脏肿块 2N1b 其他区域淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 胆囊癌各分期的预后 早期的胆囊癌 治疗的效果比较好第一期表示胆囊癌局限在胆囊粘膜层 没有或很少有转移 这一期患者的手术效果非常好 第二期表示胆囊癌已经侵犯到胆囊壁全层 可能已经有附近的转移 这一期患者接受手术后有20 30 的概率会生存至5年以上 第三期表示胆囊癌已经有侵犯到胆囊外 或侵犯到肝脏 胆管 十二指肠等附近的器官 并且有附近的淋巴结转移 这一期患者中的一部分还能接受外科切除手术 但总体治疗效果不好 很少部分患者能生存至5年以上 第四期表示胆囊癌已经发生全身性扩散 病人的生存时间很少超过一年 所以当病人被诊断为胆囊癌后 这时的临床分期与治疗选择和病人的预期生存时间有密切的关系 胆囊癌的手术方式选择 胆囊癌的手术之单纯胆囊切除术 胆囊癌的手术之根治性胆囊切除术 胆囊癌的手术治疗之扩大根治切除术 胆囊癌的手术治疗之姑息性手术 单纯胆囊切除术 单纯胆囊切除术适用于Nevin 期适用于Nevin 期 其5年生存率为50 100 但有些学者对这类早期胆囊癌仍建议行根治性胆囊切除术 特别是对病变位于胆囊颈部 胆囊管和胆囊床部位者 推荐此激进手术的依据是小部分病人仅行胆囊切除术仍有区域淋巴结复发 根治性胆囊切除术 根治性胆囊切除术适用于Nevin 期胆囊癌病人根治性胆囊切除术适用于Nevin 期胆囊癌病人 切除范围包括 完整的胆囊切除 胆囊三角区和肝十二指肠韧带骨骼化清扫 楔形切除胆囊床2cm的肝组织 Ouchi报告未超过奖膜下的胆囊癌 行根治行胆囊切除 5年生存率为100 若侵犯至浆膜外 其3年生存率仅17 胆囊癌扩大根治切除术 胆囊癌扩大根治切除术适用于Nevin 期病人适用于Nevin 期病人 手术方法包括胆囊和相邻受侵的脏器 肝 肝外胆管 胰十二指肠 横结肠 门静脉 整块切除和广泛的淋巴清扫 其中受累肝脏的切除方式有肝楔行切除 和 段切除 右半肝切除 或右三叶切除 扩大的根治性胆囊切除术并发症和死亡率均较高 预后差 5年生存率仅7 5 应严格掌握适应症 仅限于年龄少于75岁 营养状况良好者 姑息性手术 姑息性手术包括三个术式 1 肿瘤的姑息性切除 2 胆道转流手术 解除黄疸 方法有切开肝外胆管 左右肝管内置入记忆合金支架 或各种肝管空肠吻合术和穿刺置管引流术 3 消化道转流术肿瘤侵犯十二指肠引起梗阻时可行胃空肠吻合术 胆囊癌化疗 胆囊癌的化疗目的 胆囊癌的化疗效果 胆囊癌化疗的适应症 胆囊癌化疗的禁忌症 胆囊癌的化疗方案 胆囊癌的化疗目的 胆囊癌的化疗目的是通过直接杀灭癌细胞和应激性提高血液中白细胞的含量以达到控制癌细胞的繁殖胰腺癌的化疗比较多适用于手术后预防癌灶复发或病情急剧恶化需要应急控制的情况 胆囊癌患者切不可以为放化疗是万能的 甚至有些胆囊癌患者产生放化疗依赖 主要原因在于放化疗在带来治疗效果的同时也会对人体的一部分正常功能造成损害 尤其是骨髓白细胞造血的抑制作用 所以会经常出现一做放化疗就好转 一停止就开始反弹的现象 而且随着胆囊癌患者放化疗次数的增多效果逐渐减退 这就是一味依赖放化疗的恶性循环 胆囊癌的化疗效果 胆囊癌的化疗主要经由静脉途径胆囊癌的化疗效果不容乐观 可能部分归因于临床中 胆囊癌的化疗主要经由静脉途径 临床中尝试由经其他途径的给予化疗 如胃网膜右动脉置管入肝动脉 经皮下埋置注药泵 TACE经门静脉化疗等 亦取得了一定的效果 如 腹腔内灌注顺铂对预防和治疗胆囊癌的腹腔转移也有一定的疗效 化疗的适应症 1 不宜手术或放疗和各期病人 2 晚期及广泛转移 骨髓 肝肺 心 肾功能正常者 3 手术或放疗后巩固治疗 或手术 放疗后复发或转移的患者 化疗的禁忌症 1 全身情况很差伴有恶病质者 2 有严重肝 肾 心 肺功能障碍者 3 白细胞减少至4 109 l 血小板小于50 109 l 有出血倾向者 4 有其他严重并发症 如严重感染 胆囊穿孔 消化道出血等 胆囊癌的联合化疗 1 FAM方案 5 FU600mg m2 静脉滴注 第1 8 29 36天 ADM30mg m2 静脉注射 第1 29天 MMC6mg m2 静脉注射 第10天 6周一疗程 休息4 6周 行第2疗程 25 有效 平均生存期8 4个月 2 FAB方案5 FU400 600mg m2 第1 22天 200 400mg m2 第4 26天 静脉滴注 ADM60mg m2 第1天 45mg m2 第22天 静脉注射 5 FU500mg m2 静脉滴注 第1 3天 MMC6mg m2 静脉注射 第1 3天 用药3天为一周期 休息4 5周可重复一次 4 6个周期为一疗程 胆囊癌的单药化疗 1 卡莫司汀 BCNU 125mg 次 d 静脉点滴 连用3次为一疗程 间隔6 8周可行第二疗程 主要毒性为骨髓抑制 多在用药8 10天时出现白细胞和血小板下降 用药后6周达最低值 其次为消化道反应 出现恶心 呕吐 少数病人出现肝功能损害 谷丙转氨酶升高等 2 优福定 UFT 口服 每次4片 每天3次 4 8周为一疗程 疗效较替加氟 FT 207 稍高 毒副作用同5 FU 但较轻 3 替加氟 FT 207 本品为氟尿嘧啶的衍生物 在体主要经肝脏转移变为氟尿嘧啶而起作用 其作用与氟尿嘧啶相同 化疗指数为氟尿嘧啶的2倍 而毒性仅为其1 5 1 6 本品口服吸收良好 持续时间为12 20小时 可均匀地分布于肝 肾 小肠 脾和脑 用法 200 400mg 次 口服 每天3次 20 40g为一疗程 胆囊癌术后的中医药疗法 1 姑息手术后2 胆囊癌术后3 对高龄胆囊癌患者广泛转移 姑息手术后 1 姑息手术后 切开总胆管留置t形管引流 或作经皮肝穿刺胆管引流 证见巩膜皮肤黄疸 右胁下胀痛 局部可触及肿块 大便秘结 或呈陶土色 口苦口粘 食少恶心 舌苔黄腻 脉弦数 治宜疏肝软坚 清化湿热 方用大柴胡汤合大黄蛰虫丸加减 药用 柴胡10克 制半夏10克 黄芩10克 广木香10克 枳实10克 广郁金10克 茵陈30克 蛰虫10克 桃仁10克 水蛭6克 白花蛇舌草30克 虎杖12克 生大黄10克 后下 若胆道继发感染 证见高热不退 加龙胆草12克 黄连10克 栀子10克 胆囊癌术后 2 胆囊癌术后 右胁下胀或胃胀 食少口苦 大便秘结 乏力 舌苔黄腻 脉弦 治宜疏肝利胆 清化湿热 方用大柴胡汤加减 药用 柴胡10克 制半夏10克 炒黄芩12克 枳实10克 生大黄10克 后下 白花蛇舌草30克 蚤休10克 大叶金钱草30克 广郁金10克 广木香10克 高龄胆囊癌患者广泛转移 3 对高龄胆囊癌患者广泛转移 正气虚损 阴液耗损 消瘦恶病质 倦怠乏力甚或卧床不起 午后低热 口干食少 黄疸晦暗 粪如陶土 尿赤 右肋下可触及肿块 舌红无苔 脉细数 治宜益气育阴 清化祛瘀 药用 太子参12克 北沙参10克 麦冬10克 生地10克 知母10克 川石斛12克 白术10克 枳实10克 茵陈15克 白花蛇舌草30克 石见穿15克 地鳖虫10克 桃仁0克 赤芍12克 生大黄10克 后下 广郁金10克 胆囊癌手术前后护理 胆囊癌手术前后护理1 调理心态鼓励病人做些力所能及的事 以转移不良情绪 自我调理心态 如练气功 散步 听科普知识 做到动静结合 胆囊癌手术前后护理2 注意饮食的调节胆囊癌病人因胆汁排泄不畅影响食物的消化和吸收 特别是对脂肪性食物更难消化 病人常表现纳呆 食少 腹胀 大便不调 选择易消化吸收并富有营养的食物 如新鲜水