NCCN2010疼痛指南原文翻译 P24-P48.doc

NCCN疼痛指南 P24-P48肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（7-6）口服吗啡转换至口服美沙酮1 从口服吗啡转换成口服美沙酮 计算患者正在服用的每日口服吗啡总剂量（或等价吗啡剂量）。 根据口服吗啡剂量，用下表3显示的合适的转换剂量比例，计算口服美沙酮剂量。 考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量。 把总的口服美沙酮日剂量分成每日3至4次的剂量。 表3 口服吗啡转换成口服美沙酮的剂量转换比例 口服吗啡 剂量转换比例（口服吗啡：口服美沙酮） 30-90 mg 4:1 91-300 mg 8:1 300 mg 12:1 注意：如果吗啡总的等价日剂量大于800 mg，有必要使用更高的剂量比例并推荐交叉滴定。应该咨询疼痛及姑息治疗专家。口服美沙酮特别的注意事项： 转换比例随着患者逐渐服用吗啡（或其他阿片类药）剂量的调整而改变。吗啡剂量越高，美沙酮越强。 因为使用范围明显较其他阿片类药广泛，美沙酮存在与其他药物之间的交叉反应。因此，在使用美沙酮之前必须了解可能的药物交叉反应。 美沙酮制剂为5 mg 和10 mg 片剂。 美沙酮可以每5-7天滴定一次，通常使用5 mg 剂量。 因为美沙酮与QT间期延长相关，出于对患者整体健康的考虑，对于剂量100 mg/天，且有心脏疾病的患者，或者同时服用其他可致QT间期延长药物的患者，推荐使用前及随访检测心电图。 上表的转换比例不用于转换美沙酮至其他阿片类药。停止服用美沙酮后，由于较长的消减半衰期，药物将需几天时间被清除；因此，随着剩余美沙酮逐渐被清除，其他等效阿片药的剂量随之改变。转换的第一天（还有明显的美沙酮残留），口服美沙酮与口服吗啡保守的转换比例为1:1，需要时可额外补充即释阿片类药。在美沙酮清除过程中，吗啡（或者其他阿片类药）剂量需频繁调整（每1至2天调整1次），以达到吗啡-美沙酮更高的转换比例。1 Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003; 1:216-220.肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（7-7）口服吗啡转换至口服美沙酮(继续)举例说明口服吗啡转换至口服美沙酮一位患者口服吗啡剂量为每4小时30 mg, 需要转换成口服美沙酮 计算目前患者口服吗啡24小时总剂量 （30 mg 6=180 mg/天） （口服吗啡总剂量为每天180 mg） 根据表3，计算口服美沙酮等效止痛剂量 （口服吗啡180 mg/天：口服美沙酮，剂量转换比例为8:1，因此，180 mg/天吗啡=22.5 mg/天美沙酮）考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量 （例如，22.5 mg/天口服美沙酮减少25%=16.875 mg/天口服美沙酮，接近15mg/天口服美沙酮）把总的口服美沙酮日剂量分成每日3次的剂量 （例如，减少的15mg/天口服美沙酮分成每天3次剂量=每8小时5 mg 口服美沙酮）肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献阿片类药物副作用的处理（3-1）阿片类药物副作用的处理原则l 患者逐渐出现耐受，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作用持续存在，考虑阿片类药物更替。l 必须进行多系统的评估。l 需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛。需要根据原因来评估症状。便秘l 预防性措施 预防性用药 刺激性泻剂大便软化剂（比如番泻叶多库酯，每天早晨2片；最多每天8-12片） 当阿片类药物剂量增加时，也要增加缓泻剂的剂量 维持足够液体摄入 维持足够膳食纤维摄入。美达施不适用于缓解阿片类药引起的便秘，因此不推荐使用 如果可以，适当锻炼身体l 如果便秘加重 评估便秘病因和严重程度 排除肠梗阻 针对其他病因进行治疗 根据需要使用大便软化剂和缓泻剂，以保证每1-2天有一次非强迫性排便 考虑辅助镇痛用药以减少阿片类药物的用量l 如果便秘持续存在 再次评估便秘病因和严重程度，排除肠梗阻 检查影响因素 考虑增加其他药物，比如氢氧化镁，30-60ml/每天；比沙可啶，2-3片，每日口服，或者每日给予1次直肠栓剂；乳果糖，每天30-60 ml；山梨醇，30 ml，每2小时，3次给药，或者枸橼酸镁，8盎司，每日口服；聚乙烯乙二醇（1瓶盖/ 8盎司水，口服每天2次.） 磷酸钠溶液、生理盐水或者自来水灌肠 考虑使用胃肠动力药物（比如甲氧氯普胺，10-20mg每日四次） 当晚期癌症患者由于阿片类药物导致便秘，对缓泻剂反应不明显，可考虑使用甲基纳曲酮，0.15mg/kg皮下注射，最多每天一次。 考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能降低阿片类药物用量肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献阿片类药物副作用的处理（3-2）恶心l 预防性措施 对有阿片药物呕吐史的病人，强烈推荐给予预防性止吐药（见下）l 如果恶心加重 评估是否存在其他导致恶心的病因（比如，便秘、中枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪，每6小时口服10mg prn；硫乙哌丙嗪，每6小时口服10mg prn；氟哌啶醇，每6-8小时口服0.5-1mg prn，或甲氧氯普胺，每6小时口服10-20mg prn 如果应用prn方案恶心无好转，应按时给予止吐药1周，然后改为prn给药 考虑使用 5-羟色胺拮抗剂 （比如，格拉司琼，每日口服2mg，或者昂丹司琼，口服8mg tid，或多拉司琼，口服100-200mg，或帕洛诺司琼静脉给药300mcg/kg）。使用时要注意便秘的副作用。 可以考虑弗美松l 如果恶心症状持续超过1周 重新评估恶心的病因和严重程度 考虑更换阿片类药物l 如果在尝试了几种阿片类药物并采取了上述措施后，恶心仍持续存在 重新评估恶心的病因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能减少阿片类药物的用量瘙痒l 如果瘙痒加重 评估是否存在其他病因（其他药物引起，等等） 考虑抗组胺药物，比如苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 每6小时静滴或口服给药；或者异丙嗪，12.5-25 mg/kg/dose 每6小时口服给药l 如果症状持续存在 考虑改用另一种阿片类药物 考虑加入镇痛疗法：小剂量雌抗雌混合物，纳布芬0.5-1mg每6小时静脉注射l 考虑持续输入纳洛酮，0.25 mcg/kg/h 并逐渐增量至1 mcg/kg/h 用于缓解瘙痒，同时不降低镇痛药的疗效肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献阿片类药物副作用的处理（3-3）谵妄l 评估引起谵妄的其他原因（比如，高钙血症、CNS病变，肿瘤转移，其他精神活性药物，等）l 如果无法确诊病因，考虑更换阿片类药物l 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量l 考虑使用氟哌啶醇，每4-6小时口服或静脉注射0.5-2 mg，或者奥氮平每6-8小时口服或舌下给药2.5-5mg; 或利培酮0.25-0.5mg每日1到2次l 更多了解谵妄，详见NCCNl临终关怀原则运动及认知损伤l 研究发现稳定剂量的阿片类药物（ 2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛及滴定过程中应当监测这些功能呼吸抑制l 需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。l 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。在9ml生理盐水中稀释1安瓿纳洛酮（0.4 mg/1 ml），总体积为10ml。每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08 mg），直至症状改善。做好重复给药的准备（阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮）。如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因。过度镇静l 如果在开始使用阿片类药物后发生镇静，并且持续超过1周 评估导致过度镇静的其他原因（比如CNS病变、其他可致镇静药物、高钙血症，脱水、败血症、缺氧） 如果维持较低剂量可控制疼痛，则减少阿片类药物的剂量 考虑更换阿片类药物 考虑使用非阿片类镇痛药，以降低阿片类药物的用量 考虑减少每次给药剂量，增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度 考虑使用咖啡因，100-200mg口服，每6小时一次；哌醋甲酯，每天1-3次，每次5-10 mg；右旋安非他明，口服5-10 mg，每天1-3次；或者莫达非尼，每天100-200 mg。在使用中枢神经刺激剂用于过度镇静时，减少早晨和午后的用药，以避免在夜间出现失眠。l 如果在更换了阿片类药物并采取了上述措施后，镇静仍持续存在 重新评估镇静的病因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能减少阿片类药物的剂量肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药以及局部用药）辅助镇痛药物的使用原则l 抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。l 这些药物对于那些给予阿片类药物仅对疼痛有部分疗效的患者有所帮助。l 对癌症患者使用辅助镇痛药物治疗仍然常常仅由零散的临床经验或者源于非癌痛患者的数据作为指南。l 只有评估确定疼痛性质后，才可预期治疗有效。l 正如阿片类药物一样，不同辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间会有所差异。l 药物的选择可能会受到某些非疼痛性症状和共患疾病的影响。比如，对于某例患者，镇静剂可能有效，但同时又会引起失眠。l 对患者的教育要强调治疗的实验性并可能出现错误，使患者不要失去信心。l 应当增加剂量直至难以处理有效镇痛、副作用、或者达到最大常规剂量。参见辅助镇痛药物治疗神经病理性疼痛肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献辅助镇痛药物治疗神经病理性疼痛（抗抑郁药、抗惊厥药以及局部用药）辅助镇痛药物的使用举例（从非癌症神经病理性疼痛治疗推断而来）l 抗抑郁药试验：镇痛效果不依赖其抗抑郁活性。有效的镇痛剂量常常低于治疗抑郁的所需剂量。镇痛作用通常起效较早。常作为辅助镇痛药物联合某种阿片类药物用于神经病理性疼痛的治疗。 三环类抗抑郁药物（比如：阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、去甲丙咪嗪） 小剂量起始，如果患者耐受良好，每隔3-5天增加一次剂量（比如，去甲替林和去甲丙咪嗪的起始剂量为每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg。叔胺（如阿米替林、丙咪嗪）药效虽显著，但仲胺（如去甲阿米替林、去甲丙咪嗪）的耐受性更好一些。注意抗胆碱药物的不良作用，比如镇静、口干、尿潴留也有可能发生在阿米替林和阿米替林这些药物上。） 其他用药举例： 文拉法辛起始剂量50-75mg/天，增加到75-225mg/天 度洛西汀起始剂量30-60mg/天，增加到60-120mg/天 安非他酮起始剂量100-150mg/天，增加到150-450mg/天抗惊厥药试验：常作为辅助镇痛药物联合某种阿片类药物用于神经病理性疼痛的治疗。 抗惊厥药物举例： 加巴喷丁起始剂量为每晚100-300mg，增加到每天900-3,600mg，分为两次或三次使用。每隔三天剂量增加50-100%。对于老年人、身体虚弱或者肾功能不全的患者增量要缓慢。 普瑞巴林起始剂量为50mg 每天3次，增加到100mg 每天3次。对于老年人或肾功能不全的患者剂量需减少。普瑞巴林比加巴喷丁更易于通过胃肠道吸收。滴定至有效镇痛剂量仅需要2或3步，而加巴喷丁则需要更多的步骤。 许多其他抗惊厥类药物对治疗非癌症神经类疼痛都有疗效。 局部用药试验：局部作用，可以用作辅助镇痛药物联合某种阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药使用。 局部用药举例： 利多卡因贴片5%每天用于疼痛部位。系统吸收最少。 非甾体抗炎药-1%双氯芬酸钠凝胶每日四次；或双氯芬酸钠贴剂 180mg，每日一帖或两贴。l 皮质激素试验：此类药物半衰期长，每天使用一次。用于神经病理性疼痛和骨转移痛的急性处理。长期使用不良反应明显。肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献社会心理支持支持l 告知患者和家属，对于疼痛的情感反应是正常的，并且这将作为疼痛评估和治疗的一部分。l 向患者及其家属提供情感支持，使他们认识到疼痛是需要讲出来的问题。l 需要时帮助患者获得治疗。l 表明你将和患者及其家属携手并肩来处理疼痛问题。l 说明计划采取的镇痛措施以及何时可以达到预期的效果。l 承诺你会一直关注患者直至疼痛得到很好的控制。l 重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。l 告知患者及其家属，总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。技能训练l 教授患者应对技能以缓解疼痛，增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。l 教会患者应对急性疼痛的处理技巧，包括Lamaze-型呼吸锻炼、分散注意力的技巧，鼓励患者阐述自我感受，鼓励患者寻找保持最佳舒适感的方式。l 教会患者应对慢性疼痛的处理技巧（非疼痛急症），包括上述所有方法以及放松技巧、引导患者想象、根据患者能力分配任务、催眠等以达到最理想的功能恢复。l 教育患者及其家属“疼痛的治疗需要团队努力”。团队成员包括：肿瘤医生、护士、疼痛专家、姑息治疗医生、物理治疗医生、神经科医生、精神科医生、社会工作者、心理医生、物理治疗师以及心理顾问。参见患者与家属宣教（PAIN-I）肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献患者与家属宣教评估患者及家属的文化程度以确定其能理解宣教需要传达给患者及其家属的信息 疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医学获益。 疼痛大都可以通过止痛药物得到很好的控制，对于持续性疼痛，规律的服用止痛药将提高疼痛控制疗效。 如果这些药物无效，还有其他方法可供选择。 强效止痛药只能由医生处方；禁止自行调整剂量或频率，征询过保健提供者意见的除外。 吗啡和吗啡类药物常用于缓解疼痛。对于有吗啡成瘾史的患者 当这些药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。 如果你现在服用这些药物有效，将来仍会有效。 这些受限制药物需在家中妥善保管。 这些药物必须谨慎使用，不得和酒精或其他违禁物物混放。 同医生和护士进行交流至关重要。 除非你告诉他们，否则医生和护士无法知道你有多痛。 医生和护士希望了解你认为因镇痛药物治疗可能引起的所有问题，因为或许有很多方法来改善这些问题。 如果你难以获得这些药物或者对于服用这些药物有任何疑问，请告知医生或护士。他们有处理类似问题的经验，会帮助你。 期望获得最佳止痛效果和最少的副作用。告知患者他们有权利期望将疼痛处理作为整体治疗的一部分。l 必须同每一位患者及其家属讲解以下内容，并提供书面形式，并注明日期： 列出每种处方药物，说明每种药物的用途，以及如何、何时使用 列出这些药物潜在的副作用，以及应对策略 列出所有需要停止服用的药物明细 列出相关电话号码，当患者出现下列问题时可以联系到专业的医疗服务机构，获得有针对性的指导： 取药或服药过程中的任何问题 新出现的疼痛，疼痛发生变化，或者现有药物不能缓解的疼痛 出现影响进食的恶心和呕吐，超过1天 3天未排便 患者白天容易入睡且很难唤醒 意识模糊 随访和/或电话访问的计划l 医疗保健队人员应熟知当地有关机械和机动车操作的相关规定，在给出开具镇定剂处方的时候，应及时告知病人及家属有关事项。肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献非药物性治疗以下情况考虑非药物治疗：通过物理、认知或介入方法可能使疼痛缓解或者机体功能得到改善l 物理方式 睡眠、洗浴以及行走支持 体位指导 物理治疗 保持能量、步行 按摩 冷热敷 经皮神经电刺激（TENS） 针灸或者指压按摩 超声刺激l 认知方式 想象/假设 分散注意力训练 放松训练 积极应对训练 相应任务分配，设定目标、速度和事件处理的优先级别 认知行为训练 抑郁/痛苦咨询 参见NCCN抑郁治疗指南 考虑疼痛和姑息治疗的专业咨询 参见NCCN姑息治疗指南 全面治疗 基础性疾病的诊断和治疗 精神治疗参见介入治疗策略（PAIN-M）肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献非甾体类抗炎药（NASID）和对乙酰氨基酚处方NSAID 对于肾脏、胃肠道、心脏或血小板减少、出血性疾病的高危患者慎用非甾体类抗炎药。注意化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝及心血管毒性，可随着同时使用NSAIDS而增加。阿片类止痛药是除了NSAIDS外安全及有效的止痛选择。l 任何患者过去使用过的认为有效且耐受良好的NSAID类药物均可使用，否则考虑使用最大剂量的布洛芬 布洛芬，400mg，qid（每日最大用量=3,200mg） 如果需要，考虑短期内使用酮咯酸，每6小时静脉给药15-30mg，最长使用5天 不抑制血小板凝集的药物 非乙酰基水杨酸盐类 胆碱+水杨酸镁复合制剂，每天1.5-4.5g，分三次服用 双水杨酯，每天2-3g，分两次或者三次服用 选择性COX-2抑制剂下列情况的高危患者 肾毒性：年龄 60岁，体液失衡，间质性肾炎，乳头坏死，同时合并使用其他肾毒性药物（包括环孢霉素，顺铂）和经肾脏排泄的化疗药物肾毒性治疗：如果血尿素氮或肌酐增长了1倍，或者高血压进展或恶化，停用NSAID。 胃肠道毒性：年龄 60岁，消化道溃疡病史或酒精滥用（1天3次及以上饮用含酒精饮料），重要器官功能障碍，长期大剂量使用NSAIDs胃肠道毒性治疗：如果患者出现胃部不适或恶心，考虑中止使用NSAID，或改为选择性COX-2抑制剂。COX-2抑制剂胃肠道副作用发生率较低，不会抑制血小板聚集，但没有降低肾脏副作用。考虑增加抑酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑。如果患者出现胃肠道消化性溃疡或胃肠道出血，则停止使用NSAID。如果肝功能高于正常上限的1.5倍，停用NSAID。 心脏毒性：心血管病的病史或存在心血管疾病的高危因素1，同时服用抗凝剂，如华法令或者肝素，可能显著增加出血风险。心脏毒性治疗：如果出现高血压或原有高血压进展，则中止使用NSAID 毒性监测 基线血压、尿素氮、肌酐、肝功能【ALK, LDH,SGOT,SGPT】、CBC以及大便潜血 每3个月重复一次以确保安全肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献非甾体类抗炎药（NASID）和对乙酰氨基酚处方NSAID治疗的进一步决策： 如果连续使用两种NSAIDs药物均无效，则换用其它镇痛方法 如果NSAID治疗有效，但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID 全身性给药不可行时，考虑局部NSAID 抗癌治疗的毒性可能加重抗炎治疗的风险对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚，每4小时650 mg 或者每6小时1g （每日最大剂量4g）。FDA目前正在评估每日最大剂量。考虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚应谨慎使用，或不与阿片-对乙酰氨基酚复合制剂合用以防止超量。对乙酰氨基酚不良反应和剂量的最新资讯参见FDA网站。 今后处方和安全信息，参见FDA网页. 肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献为改善疼痛治疗的专科会诊主要的转诊指征为：通过提供专业服务，采用物理、认知或介入治疗使疼痛缓解或机体功能得到改善。注意这些机构的专业人员在不同的治疗背景下可能有所不同。l 疼痛及姑息治疗专家咨询 考虑介入治疗策略（参见PAIN-M） 治疗对初始治疗抵抗的难治症状 基础性疾病的诊断和治疗 对于难治性疼痛考虑姑息性镇静治疗l 如果对于药物误用或者滥用存有疑问/关注，则进行药品滥用和误用咨询 评估药物误用情况 协助减量、限制用药，协助制定治疗协议，单次提供者/药房 对实现疼痛缓解同时避免误用/滥用进行交流l 抑郁/痛苦专科咨询 参见NCCN抑郁治疗指南l 精神治疗确定对患者/家属的重要性以及支持治疗的当前可行性l 心理支持机构，心理医生，心理咨询师 认知方式 想象/催眠 分散注意力训练 放松训练 积极应对训练 相应任务分配，设定目标、速度和事件处理的优先级别 认知行为训练l 物理/职业治疗，康复/机动专家 物理方式 提供睡眠、洗浴和行走支持 体位指导 物理治疗 按摩 冷热敷 经皮神经电刺激（TENS） 针灸或者指压按摩 超声刺激肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献介入治疗策略介入科会诊l 转诊的主要指征为： 疼痛可能通过神经阻滞（比如，胰腺/上腹部疼痛可以进行腹腔神经丛阻滞；下腹部疼痛进行上腹下神经丛阻滞，肋间神经阻滞或周围神经阻滞）得到缓解 由于存在难以耐受的副作用而不能达到充分镇痛（可以通过椎管内用药、神经阻滞、脊髓刺激或破坏性神经外科手术来处理）可选择的介入疗法l 常用方法：局部滴注（需要输液泵） 如果适合做介入治疗 硬膜外：易于放置，需要大容量的外置导管，用于滴注阿片类药物、局麻药物、可乐 评价哪个疼痛位置可以通过介入治疗缓解；定适用于急性术后疼痛不同的介入技术能否让患者充分受益鞘内：易于内置输液泵；用于滴注阿片类药物、局麻药物、可乐定和齐考诺肽 局部神经丛：用于滴注局麻药物，适用于单侧肢体麻醉 经皮锥体成形术/椎体后凸成形术 神经损毁疗法用于定位准确的疼痛综合征（椎管内镇痛药更常用） 如果不宜介入治疗 1 头颈部：外周神经阻滞 上肢：臂丛神经松解术 应重新评估治疗计划 胸壁：硬膜外神经松解术，肋间神经松解术 上腹痛（内脏痛）：腹腔神经丛阻滞，胸廓内脏神经切除术 盆腔中线痛：上腹下神经丛阻滞 直肠痛：鞘内神经松解术，中线脊髓切开术或上腹下神经丛阻滞 单侧疼痛综合征：脊髓前侧柱切断术 考虑鞘内腰/骶（L/S）苯酚阻滞 神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征（如外周神经疾病） 射频术消除骨骼损伤1建议介入治疗医生注意潜在的危险因素，比如缺乏技术专业、感染、凝血障碍、有限或者过长的寿命预期、解剖变异 、患者不配合、增加出血危险性的药物（比如贝伐单抗）。肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献讨论NCCN证据和协议分类类别 1：基于高水平的证据和共识类别 2A：基于包括临床经验在内的稍低水平的证据和共识类别 2B：基于包括临床经验在内的稍低水平的证据和不共识（但是无重大分歧）类别 3：基于任何水平的证据但是存在较大分歧除非特别指出，所有建议均达成2A类共识。概要疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”1。癌痛或癌症相关性疼痛是癌症患者所经历的疼痛，不同于其他非恶性肿瘤相关性疼痛。约1/4新诊断为恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者，3/4晚期肿瘤患者合并疼痛2-4。而且，这是患者最为恐惧的症状之一。如果疼痛得不到缓解，将令患者感觉不适，并大大影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交流，以及整体生活质量。疼痛缓解的重要性，以及有效治疗的可行性都要求医治这些患者的医生和护士熟悉癌痛的评估和治疗5-7。这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施相应的镇痛治疗时的常见障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受8,9。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物（NASID）作为镇痛的起始治疗。如果这些药物疗效不充分，应逐步升级为“弱阿片类药物”，如可待因，接下来可使用“强阿片类药物”，如吗啡。虽然该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比 “癌症三阶梯治疗”建议复杂的多。本临床实践指南，由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独创性。首先，它包含了以下几项必备的内容：l 疼痛强度必须量化（只要有可能），因为其治疗决策的制定是基于疼痛强度评分的结果；l 必须进行正规的全面疼痛评估；l 必须每隔一段时间进行疼痛强度再评估，以确保所选择的治疗方法达到期望的结果；l 必须提供社会心理支持；并且l 必须向患者提供相关的教育材料。肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献其次，这项指南意识到在治疗这些患者的过程中可能会面对的一系列复杂决策。因此指南提供了非甾体类抗炎药物（NSAIDS）、阿片类药物以及辅助镇痛药物的用药指导。指南还针对阿片类药物剂量滴定、阿片类药物剂量增加方法、阿片类药物不良反应的处理方法，以及何时、如何开展其他癌痛治疗技术方面给出了建议。病理生理学分类癌症患者会出现各种类型的疼痛。人们一直不断尝试根据不同标准对其进行分类。癌症疼痛分类时应区分肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛。当决定治疗方案时，还应考虑急性和慢性疼痛的差异。治疗策略的取决于疼痛的病理生理学特点，这需要通过对患者进行检查和评估加以确认。疼痛的病理生理学机制主要有两种：伤害感受性和神经病理性10,11。伤害感受性疼痛是由于躯体和内脏结构的损伤并最终激活伤害感受器而引起。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉以及结缔组织中。伤害性疼痛可进一步分为躯体伤害感受性疼痛以及内脏伤害感受性疼痛12。躯体伤害感受性疼痛能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛。此种疼痛常见于手术过程或源自肿瘤骨转移。内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散，表现为顿痛以及痉挛痛。常常继发于胸腹部脏器的压迫、浸润或牵张。神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统遭受伤害所导致的。此种类型的疼痛可被描述为烧灼样痛、锐痛或电击样疼痛。神经病理性疼痛的例子包括由于椎管狭窄或糖尿病性神经病变引起的疼痛，或是化疗（例如长春新碱）或放疗副作用的疼痛。全面疼痛评估为了确保恰当的疼痛治疗，全面的疼痛评估至关重要。如果不能进行充分评估，往往会导致疼痛控制不佳。治疗决策的前提是所有癌症患者都应在初始评估、定期随访阶段以及任何新治疗开始时接受疼痛筛查（PAIN-1）。如果在筛查评估时疼痛存在，则必须将疼痛强度量化。因为疼痛是主观体验，所以患者的主诉是疼痛强度评估的标准。疼痛强度应当量化，可以使用0-10的数字评分量表、分类量表或图示量表（例如疼痛面容评分量表）（PAIN-A 2-1）13-15。疼痛面容评分量表可成功用于难以使用其他量表的患者，例如，儿童、老人以及存在语言或文化差别或其他交流障碍的患者。如果患者不能用语言表达，可使用某种替代方法来获得疼痛评分及对疼痛的评估（PAIN-A 2-2）。除了疼痛强度，还应要求患者描述疼痛的性质（如，顿痛、烧灼痛等）。如果患者不痛，应当在每次后续随访或要求时再次进行疼痛筛查。通过反复筛查来发现疼痛，对于实施有效的疼痛处理是非常必要的。如果疼痛评分在0分以上，则应开始进行全面疼痛评估（PAIN-C）。全面疼痛评估应着重于：疼痛的类型和性质、疼痛病史（例如发生、持续时间、过程等）、疼痛强度（即肿瘤学临床实践指南-V.1.2010成人癌痛癌症疼痛TOC指导目录MS. 参考文献静息时；运动时；活动对疼痛强度的影响）；疼痛定位、治疗方式、放射性；加重或缓解疼痛的相关因素；目前的止痛治疗计划；患者对目前治疗的反应；以往的疼痛治疗；重要的社会心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、镇痛药物滥用的危险因素、镇痛不充分的危险因素等）；其他与疼痛相关的特殊问题（例如疼痛对于患者及其家庭的意义、对疼痛的文化信仰、精神或宗教问题）。最后应当明确患者对于疼痛处理的目标和期望，包括舒适度和功能需求（PAIN-C）。此外，体检并和相应的实验室和影像学检查对于全面疼痛评估也很重要。这一评估有助于医护人员明确是否存在与疼痛有关，且需要特殊治疗的潜在原因。举例来说，对于由于脊髓压迫而导致疼痛的患者，仅给予阿片类药物是不够的。如果不给予糖皮质激素及局部放疗，疼痛很可能无法得到良好的控制，而患者仍将有很高的脊髓损伤风险。全面疼痛评估的终点是明确疼痛的病因和病理生理学特点（躯体、内脏或是神经病理性疼痛），并依据期望目标及临床条件使疼痛治疗方案个体化，目标是最大程度保留功能和生命质量。疼痛的处理对于成人癌症相关疼痛的处理（PAIN-2），此指南基于0-10数字评分量表（其中10表示最痛）对疼痛强度进行了三级分类：重度疼痛（7-10）；中度疼痛（4-6）；而轻度疼痛（1-3）12,13。其中重要的是，区分与肿瘤急症相关疼痛和与肿瘤急症无关疼痛（例如，由于骨折或承重骨骨折先兆引起的疼痛；脑、硬膜外或软脑膜转移瘤；与感染有关的疼痛；脏器梗阻或内脏穿孔）。肿瘤急症疼痛应该在治疗基础疾病的同时直接予以止痛治疗。此外，这项指南还将与肿瘤急症无关的疼痛中，阿片类药物未耐受的患者和阿片类药物耐受的患者区分开，并且包括了操作相关性疼痛和焦虑。根据美国食品药品管理局，“阿片类药物耐受的患者被认为是服用至少：60 mg口服吗啡/天，25 mcg芬太尼透皮贴/小时，30 mg羟考酮/天，8mg 口服氢吗啡酮/天，25mg 口服羟吗啡酮/天，或者其它阿片类药物的等效止痛剂量一周及更长。”因此，不满足上述阿片耐受定义的患者，以及没有至少服用上述所列阿片药剂量1周或更长时间的患者，被考虑为阿片类药未耐受者。阿片类药物未耐受的患者存在与肿瘤急症无关的疼痛的处理。MS-3阿片类药物未耐受的患者(没有逐步接受阿片类药物治疗直至作为每日基础用药)如果出现重度疼痛（即疼痛强度评分为7-10），应该接受短效阿片类药物快速滴定，即释制剂有快速止痛的优势。阿片类药物的服药方式（口服或静脉给药）依据患者目前止痛治疗的最佳需要而定。有用药指征时，阿片类药物需同时合并肠道副反应的治疗和给予非阿片类镇痛药物治疗。预防肠道副作用的方案以及止吐药物的详细内容见PAIN-F页；这些常用阿片类药物副作用的处理措施应该在开始进行阿片类药物治疗时的同步进行。应当预见阿片类药物导致的肠道功能障碍，并使用刺激性缓泻剂进行预防性治疗，以增加胃肠动力，根据指征确定是否使用大便软化剂16。阿片类药物未耐受患者如果就诊时疼痛强度评分4-6分，其治疗方法与疼痛强度为7-10的患者十分类似（见上）。二者的主要差别在于后者在起始治疗时使用短效阿片类药物滴定的剂量更低，且对疼痛强度进行严格再评估的频率较低。阿片类药物未耐受者如果仅为轻度疼痛（1-3）的患者，应当接受NSAID或对乙氨基酚治疗或更低剂量的短效阿片类药物滴定治疗。医护人员还应当对所有疼痛患者提供社会心理支持并开始教育活动。社会心理支持的必要性在于确保患者在进行相关疼痛控制时遇到麻烦（例如：担心成瘾或副作用，无法购买阿片类药物）或需要协助处理其他问题（例如，抑郁，功能状态急剧下降）时能够得到适当的帮助。患者及其家属必须接受关于疼痛处理以其相关的问题的教育。尽管药物是治疗癌症疼痛的基石，但它们往往并不够，并且伴随着很多不良反应，因此，经常需要需要辅助治疗的补充。非药物介入治疗的较好应用可能是药物治疗的有益辅助。非药物介入干预的列表包括了心理和认知活动，在PAIN-J中列出，干预的方法将在以下章节中讨论PAIN-M。阿片类药物的用药原则、处方、滴定及维持选择合适的阿片类药物在开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征。最佳镇痛药的选择依赖于患者的疼痛强度、当前的镇痛治疗以及伴随的疾病。吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、羟考酮均是美国国内常用的阿片类药物。应当遵循个体化原则来确定阿片类药物的起始剂量、频率以及滴定，以取得疼痛缓解和药物副作用之间的平衡。对于阿片类药物未耐受的患者，吗啡通常是被认为是首选。建议的初始口服初始剂量为5-15mg硫酸吗啡或等效药物，或者2-5 mg 静脉注射硫酸吗啡或等效剂量。单纯受体拮抗剂（如可待因、羟考酮、氢羟吗啡酮和芬太尼）是治疗癌症疼痛的最常见药物。首选半衰期较短的阿片受体激动剂（吗啡、氢吗啡酮、芬太尼和羟考酮），它们较长半衰期止痛药（美沙酮和左吗喃）更易被滴定。30芬太尼透皮贴没有作为快速滴定阿片药的指征，仅被推荐在其它阿片类药物控制疼痛后使用。31 静脉注射芬太尼和芬太尼透皮贴可以等效使用1:1转换比例32（见PAIN-E）。吗啡应被避免用于患有肾病及肝功能不全的患者。吗啡的活性代谢产物，吗啡-6-葡萄糖醛苷，起到止痛作用，并可在肾功能不全的患者体内蓄积，加重不良反应。22,23美沙酮药代动力学的个体差异很大（半衰期长，从8120小时不等），使得它很难用于癌症患者24。由于半衰期长、效能高、药代动力学个体差异大，应当以低于预期的剂量开始使用美沙酮，在滴定期间缓慢加量，同时预备足够的短效药物以控制爆发痛。在应用之前应考虑向疼痛治疗专家咨询。以下药物不被推荐用于癌症患者： 混合激动-拮抗剂（如环丁甲二羟吗喃、戊唑星）， 丙氧吩及异丙嗪，以及 安慰剂。对于某些疼痛，混合激动-拮抗剂有一定的疗效，并可能用于接受纯阿片受体拮抗剂治疗的患者的阿片类药物撤退用药。异丙嗪（度冷丁）和丙氧吩是慢性疼痛的禁忌用药，尤其对于肾功能不全或脱水的患者，因为其在肾脏清除代谢过程中蓄积可能导致神经毒性或心律不齐。25 在止痛治疗中使用安慰剂不符合伦理。丙氧吩是肝酶CYP2D6的抑制剂。26,27 有数据显示CYP2D6有抑制抗抑制剂的作用，能增加接受他莫西芬治疗的乳腺癌患者的复发风险，28,29 （见下面的其他治疗部分）有理由假设丙氧吩有同样效果。因此丙氧吩应避免用于接受他莫西芬治疗的患者。总体而言，丙氧吩在癌症疼痛治疗中的风险远大于获益，应该避免使用。选择给药途径为确保达到有效镇痛，应选择最无创、最简便和最安全的阿片类药物给药方式。口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径25,33,34。对于能够口服药物的患者，应首先考虑口服，除非需要快速起效的镇痛剂或患者存在与口服给药相关的副作用。对于无法吞咽或者有经肠道吸收阿片类药物障碍的患者，推荐使用胃肠外持续输注、静脉滴定（IV）或者皮下给药（SC）。肠道外的阿片类给药比口服或透皮阿片类药物能产生更快及有效的血药浓度。静脉给药由于起效时间短被认为较口服给药（峰值为60分钟）能更迅速止痛（峰值为15分钟）。35 在临床实践中，目前广泛使用的镇痛药给药方式为：“按时”，“按需”以及“患者自控镇痛”。“按时”给药用于慢性疼痛患者的持续缓解疼痛。对于接受这些控释药物的患者，应当给予“解救剂量”进行后续治疗。对于无法通过缓释/控释阿片类药物缓解的疼痛，应当给予短效阿片类药物解救治疗。“按需”给予阿片类药物用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛患者。“按需”给药也用于需要快速加量的患者。患者自控镇痛（PCA）技术可以让患者“根据需要”自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量根据医生设定的参数来控制）。阿片类药物的不良反应便秘、恶心和呕吐、瘙痒、谵妄、呼吸抑制、运动及认知功能不全以及过度镇静在阿片类药物使用过程中都相当常见，尤其当服用了多种药物时。36-41 每种不良反应都需要仔细的评估及使用不同的治疗方法。适当的治疗对于阻止和减少止痛药的不良反应是必要的（PAIN-F）。36,42-50 在阿片类药物治疗过程中通常会出现便秘，推荐预防性使用通便药。但目前并没有充足的证据支持选择最合适的肠道用药。一项研究显示大便软化剂联合缓泻剂及番泻叶的疗效劣于单独服用缓泻剂或番泻叶。51 因此，NCCN成人癌痛指南推荐刺激性的缓泻剂，伴或不伴有大便软化剂。预防性肠道用药的细节及其他治疗便秘及呕吐的方法参见PAIN-F 3-1。阿片药物轮换没有一种阿片类药物对所有患者都理想。52如果阿片类药物的副作用明显，可改换为等效剂量的其他阿片类药物，来取得镇痛效果和副作用之间的平衡。这种方法被称为阿片类药物转换或转换，是目前被广泛接受的用于镇痛疗效不佳的治疗手段36。重要的是，在口服和肠外给药进行转换时，必须考虑相对效能，以避免药物过量或用量不够。PAIN-E中已列出阿片类药物等效镇痛剂量换算、滴定以及维持用药的方法。阿片类药物未耐受患者由短效阿片类药物开始阿片类药的给药途径（口服或静脉）必须基于患者的需求而定。对于疼痛评分4，或疼痛强度低于4分但并未满足疼痛控制目标的阿片类药物未耐受患者，建议的初始口服剂量为5-15mg硫酸吗啡或1-5 mg静脉注射吗啡，或等效药物（PAIN-3）。应每60分钟对口服阿片类药物和每15分钟对静脉给阿片药的疗效和副作用进行再评估，以确定后续药物剂量（PAIN-3）。在再评估的基础上，如果疼痛评分没有改变或者增加，阿片类药物剂量应增加50-100%。如果在剂量增加50-100%后2-3个周期疗效仍不佳，可考虑采用静滴（IV）或进行全面疼痛评估。如果疼痛评分下降至4-6，重复相同剂量的阿片类药物，然后每60分钟对口服阿片类药物和每15分钟对静脉给阿片药再评估。如果2-3个周期后疗效仍不佳，可考虑更换治疗方法或把口服给药换成静脉给药（PAIN-5）。如果疼痛评分降至0-3，则在后续治疗前根据个体24小时需要确定当前有效剂量（PAIN-3）。在阿片类药物耐受的患者中与肿瘤急症无关的止痛治疗阿片类药物耐受的患者为了缓解疼痛逐渐增加服用阿片类药物剂量。按照美国食品药品管理局的标准，“阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60 mg吗啡，30 mg 羟考酮，8 mg 氢吗啡酮，25 mg 羟吗啡酮，每小时25 mcg 芬太尼透皮贴， 或其他阿片类药物的等效止痛剂量。”对于爆发痛强度4，或疼痛强度低于4分但并未满足疼痛控制目标的阿片类药耐受的患者，为了达到充分的止痛疗效，必须计算前24小时总的口服或静脉阿片类药物需求量，新的“解救”剂量需增加10-20%。33,53（PAIN-4）。每60分钟对口服阿片类药物和每15分钟对静脉给阿片药评估疗效和不良反应以确定后续剂量（PAIN-4）。 在评估的基础上，如果疼痛评分没有改变甚至增加，推荐服用之前阿片类解救剂量的50-100%。如果疼痛评分下降至4-6，重复相同剂量的阿片类药物，然后每60分钟对口服阿片类药物和每15分钟对静脉给阿片药再评估。如果2-3个周期后疗效仍不佳，可考虑更换治疗方法或把口服给药换成静脉给药（PAIN-5）。如果疼痛评分降至0-3，则在后续治疗前根据个体24小时需要确定当前有效剂量（PAIN-3）。阿片类药物耐受患者后续止痛治疗基于患者持续的疼痛评分进行后续的止痛治疗（PAIN-5）。所有强度的疼痛治疗需伴有心理支持以及患者和家属的教育。如果疼痛程度重、评分没有改变甚至增加，需进行重新评估及综合疼痛评估。对于由于目前阿片类药物的不良反应而无法增加可耐受剂量的患者，需考虑更换其他阿片类药物（阿片类药物轮换，见PAIN-E）。辅助止痛用药应该重新评估，以确定是否增强了阿片类药物的止痛疗效或某些情况下与阿片类药物的不良反应冲突。18 对于多种性质的癌症疼痛，应考虑予以特殊癌痛综合征的额外治疗以及特殊咨询（PAIN-L），以达到充分止痛。如果患者疼痛强度为中度，评分4-6分，以及如果他们对目前阿片类药物有充足的止痛信心，可继续使用目前阿片类药物进行滴定或增加剂量。此外，对于重度疼痛的患者，应考虑辅助用药（PAIN-G）；特殊疼痛综合征的辅助干预治疗（PAIN-D）；以及特别咨询（PAIN-L）。对于阿片类药物耐受的轻度疼痛患者，如果他们达到了充分的止痛疗效，但不能忍受或出现无法治疗的不良反应，目前阿片类药物剂量可减少25%（见PAIN-E）。应考虑辅助止痛用药。持续治疗尽管疼痛强度评分被频繁用于评价阿片类药物剂量的增加，仍应在每