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胆道疾病的超声诊断 西安医学院第二附属医院超声科侯广立 胆道的超声解剖 胆囊疾病 胆管疾病 主要内容 第一节胆道的超声解剖 一 解剖概要二 超声检查方法三 正常声像图 一 解剖概要 胆道胆囊及胆管胆管肝门肝内胆管 毛细胆管 小叶间胆管 左右肝管 肝外胆管 肝总管 胆总管及胆囊 右肝管 左肝管 一 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内 呈梨形 长约7 12cm 宽约3cm 前后径约3cm 分为胆囊底 体和颈体表投影 右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘交界处或右侧第9肋软骨处 胆囊与周围肠管的关系 十二指肠 胆总管 二 肝外胆管肝总管 长约3 4cm 直径0 4 0 6cm胆总管 长约4 8cm 直径约0 6 0 8cm 管壁厚0 2 0 3cm十二指肠上段 十二指肠后段 十二指肠下段 胰腺段 十二指肠壁内段 肝外胆道的组成 二超声检查方法 一 仪器的选择 探头的选择 一般选用凸阵探头 频率为3 0或3 5MHz 肥胖者用2 5MHz 儿童和消瘦者用5 0MHz的探头 仰卧 右前斜位 左侧卧位 右侧卧位 胸膝卧位 坐位或站立位 1 体位 二 检查方法 连续追踪法探头加压法体位法饮水法脂餐法 2 扫查方法 二 检查方法 3 病人准备 检查前需禁食8小时以上 若有胃肠造影或内窥镜检查 应先行超声检查后再进行上述检查 二 检查方法 三正常声像图 一 胆囊多呈梨形 典型的囊性结构 长径 9cm 前后径 4cm 壁厚 3mm 二 肝内胆管内径 2mm 三 肝外胆管内径上段 3 3 1 14mm 与门脉伴行 下段 与下腔静脉伴行延伸进入胰头背外侧 胆总管内径 8mm 正常胆囊 胆囊与胆总管 胆总管与门脉 第二节胆囊疾病 急性胆囊炎acutecholecystitis 慢性胆囊炎chroniccholecystitis 胆囊结石cholecystolithiasis 胆囊癌gallbladdercarcinoma 胆囊增生性疾病 急性胆囊炎 一 病理单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 二 临床表现 右上腹痛 压痛和肌紧张 墨菲征 Murphysign 可阳性 急性胆囊炎 三 超声声像图表现 胆囊肿大呈圆形或椭圆形 胆囊壁伸展呈饱满状 轮廓线模糊 胆囊壁弥漫增厚 3mm双边影 胆囊内回声的改变 稀疏或密集 细小或粗大回声斑点 云雾状 墨菲征阳性 多伴有胆结石 胆囊穿孔 胆囊周围积液 急性胆囊炎 胆囊穿孔 二慢性胆囊炎 急性炎症反复发作迁延而来 多有胆石同时存在 一 病理 纤维组织增生和炎性细胞侵润 二 临床表现 多不典型 亦不明显 大多有胆绞痛史 胆囊壁增厚 3mm 胆囊内部回声改变 胆石或沉积性回声团 少数病例胆囊萎缩显示不清 合并结石 胆囊壁 结石 声影三合征 WES征 胆囊收缩功能不全 增殖型胆囊炎的壁显著增厚 1 5cm 三 超声声像图表现 胆结石合并慢性胆囊炎 三胆囊结石 胆囊结石超声声像图表现典型的胆囊结石的三大主要征象 稳定的强回声团 声影 移动阳性胆囊结石的声像图分类 一型 典型结石 二型 填满型 三型 小结石型 泥沙型 胆囊结石 典型结石 胆囊结石 填满型 WES 胆囊结石的鉴别诊断 1 肠道内气体强回声团2 胆囊内非结石性高回声病变3 胆囊内回声伪像4 弯曲的胆囊颈等 伪像 四胆囊癌 小结节型蕈伞型厚壁型混合型实块型 小结节型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实块型 五胆囊增生性疾病 1960年Jutras把胆囊胆固醇沉着症 胆囊息肉 胆囊腺肌增生症 胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症统称为胆囊增生性疾病 五胆囊增生性疾病 一 胆囊胆固醇沉着症 三维超声立体显示胆囊息肉 五胆囊增生性疾病 二 胆囊腺肌增生症 弥漫型节段型局限型 局限型 慢性胆囊炎与胆囊腺肌增生症的鉴别诊断 增厚胆囊壁内的小囊结构是鉴别诊断的重要特征 胆囊腺肌增生症 慢性胆囊炎 第三节胆管疾病 一胆管结石二先天性胆管囊状扩张症三胆道蛔虫四梗阻性黄胆的鉴别诊断 一胆管结石 一 肝外胆管结石 二 肝内胆管结石 一 肝外胆管结石 以原发胆总管结石为多见 多有长期反复发作的胆系感染等病史 声像图表现 有结石的胆管一般多扩张 胆管腔内有形态稳定的强回声团 强回声团与胆管壁之间分界清晰 强回声团后方伴声影 胸膝位或脂餐后结石强回声团位置发生变动 胆总管结石 声像图表现 肝内循胆管的走向的强回声团 强回声团后方伴有声影 结石阻塞部位以上的小胆管扩张 呈平行管征 病理变化主要是肝胆管的梗阻 炎症和不同程度的肝实质损伤 二 肝内胆管结石 肝内胆管结石 二先天性胆管囊状扩张症 病理 先天性胆管壁薄弱 胆道有轻重不等的阻塞使胆管腔内压增高 扩大形成囊肿分型 1 常见型 有胆总管囊肿 节段型胆总管扩张和弥漫型梭型扩张2 肝胆管憩室3 胆总管末端囊肿4 肝内及肝外胆管多发囊肿 肝外胆管多发囊肿5 肝内胆管单发或多发囊肿 Caroli病 1 2 3 4a 4b 5 5 胆总管囊肿 Caroli病 四胆道蛔虫 扩张的胆管内可见双线状长条形平行的高回声带 梗阻性黄疸 一 关于胆管梗阻有无的判断 1 肝内胆管扩张 超声检查见到肝内胆管扩张是诊断胆管梗阻的重要标准 正常左右肝管的超声测量 其内径一般3mm提示扩张 肝内的二级以上胆管受目前超声分辨率的限制 多数不显示 若肝内出现伴行门静脉支管径相似的管腔 形成 平行管征 是肝内胆管轻度至中度扩张的特征 重度扩张时 往往相应的门静脉支受压而不显示 肝内胆管轻度扩张 肝内胆管中度扩张 肝内胆管扩张 呈 平行管征 肝内胆管重度扩张 胆管极度扩张 呈树叉状或呈 星芒状 丛状 向肝门部汇聚 肝门部胆管癌 星芒状 扩张 肝门部胆管癌 2 肝外胆管扩张 1 肝外胆管扩张多为均匀性扩张 但下段较上段 肝外较肝内明显 2 双筒猎枪征 或肝外胆管内径 8mm提示扩张 8 10mm为轻度扩张 10mm以上为明显扩张 3 肝外胆管发生梗阻后 胆管扩张先于黄疸出现 双筒猎枪征 双筒猎枪征 胆管梗阻与黄疸 胆管扩张是超声诊断梗阻性黄疸的主要依据 但它与黄疸并不等同 并非有梗阻就有黄疸 而梗阻与胆管扩张也并非同义词 并非有梗阻就一定有胆管扩张 二 关于梗阻部位的判定 准确率94 左右 在分析判断梗阻部位时应注意观察下列指征 肝内胆管有无扩张 左右肝管有无扩张和连通 肝外胆管有无扩张 胆囊有无肿大和其他病变 胰管有无扩张 判定梗阻部位的要点 一侧肝内胆管扩张 提示该侧肝管梗阻 左右肝内胆管扩张且不相通 提示肝门部梗阻 胆总管扩张提示胆道下段梗阻 壶腹癌 胆总管末端结石 多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的 胆囊肿大提示其下端梗阻 胆囊不大提示上端梗阻 胆囊增大 壶腹癌 胆囊增大 壶腹癌 胰头癌 胆囊增大 肝门部胆管癌 胆囊空虚 肝门部胆管癌 胆囊空虚 胆囊与肝外胆管下段显示为不同的张力状态 即胆囊大而下段胆管不扩或者胆囊小而下段胆管扩张则提示胆囊颈管部梗阻 癌浸润 或胆囊本身病变 胆囊癌 胆囊炎 胆囊癌 颈管部 胆囊癌侵及肝门部胆管 胆囊癌侵及肝门部胆管 胆总管和胰管均扩张 提示Vater壶腹水平发生梗阻 三 关于梗阻病因的判定 总符合率73 81 准确率取决于病种 仪器分辨率 医生经验等三个方面的因素 胆管的病理征象对梗阻的病因诊断有重要帮助 管壁异常 炎症时胆管壁可毛糙增厚 肿瘤时则可能形成管壁局限性增厚 狭窄及至堵塞管腔 肿瘤形成管壁局限性增厚 狭窄及至堵塞管腔 腔内异常 胆管结石或蛔虫均有特征性图像 炎症或阻塞时管腔内可出现沉积物回声 肿瘤也有多种不同的特征性表现 胆总管结石 胆总管结石 胆道蛔虫 四 胆道梗阻超声诊断的临床评价 绝大多数患胰头癌 壶腹癌 肝门部胆管癌的患者表现为梗阻性黄疸 超声是首选的影像学检查方法 超声对诊断胆道疾病也存在一定局