腹膜炎临床分析.doc

30例结核性腹膜炎临床诊治分析 湖南省华容县人民医院 莫琼 【摘要】 目的：分析结核性腹膜炎的临床特征及易误诊为卵巢癌的原因。方法：回顾性分析30例结核性腹膜炎患者的临床特征、诊断和治疗结果。结果：腹胀、腹水、盆腔包块是结核性腹膜炎患者的主要临床特征。30例中11例（36.6%）术前误诊为卵巢癌，29例血清CA125值升高，平均值为385.2U/ml。1例术前明确诊断经抗结核治疗治愈。29例经手术明确诊断，6例行患侧附件切除术，5例行患侧输卵管切除术，4例行脓肿引流术，5例行全子宫及双附件切除术，其余9例行病变活检术。患者术后均接受了抗结核治疗。结论：结核性腹膜炎的临床表现与体征和卵巢癌极为相似，临床很容易误诊为卵巢癌，需综合分析病史、症状、辅助检查，提高诊断准确率。病理学检查是唯一确诊的方法，对可疑病例腹腔镜检查是简便可靠的方法。手术可以明确诊断与清除结核病灶，缩短药物治疗时期，有利于结核病的痊愈。【关键词】 结核性腹膜炎；诊断；治疗结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis,TBP）是由结核分枝杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜感染，是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎。近年来TBP发生率有逐渐增多的趋势。由于本病的临床表现与体征和卵巢癌极为相似，临床又缺乏有效的辅助诊断方法，容易与卵巢癌相混淆，甚至误诊为卵巢癌。本文对30例TBP进行回顾性分析，旨在引起同行对TBP诊治的重视，进一步减少其误诊率。一、 临床资料1、一般情况 2000年8月至2009年10月，我院共收治TBP患者30例，年龄18-54岁，以20-40岁段最为多见，平均34.5岁；已婚29例，未婚1例，有不孕史2例；发病时间最长10年，最短6月。29例否认结核病史与结核病接触史，仅1例有肺结核接触史。2、临床表现 患者最常见的症状是腹胀、腹痛、腹围增大。最常见的体征是腹水与盆腔包块，其中腹胀腹痛30例，盆腔包块28例（主要是附件包块平均大小为10cm*8cm*8cm），腹水征阳性为26例，有恶心、呕吐、腹泻、便秘的4例，月经紊乱7例，不孕不育2例，腹部揉面感3例，仅有2例有不太典型的低热及盗汗等结核中毒症状。3、辅助检查 30例患者均有不同程度的贫血，HB70-110g/l，平均92g/l。28例血常规示白细胞检查正常，2例淋巴细胞分类稍高于正常。肝肾功能均正常。30例均有血沉升高，最高达10cm/h。30例均检查了血清CA125值（正常值35U/ml），均高于正常值，升高范围为65.81-1569U/ml，平均值为385.2U/ml，略高于随机抽取同期的30例卵巢上皮性癌患者的血清CA125值（平均379.6U/ml），但二者无统计学差异。有1例患者查胸片示有结核感染征象，1例有胸腔积液，3例有胸膜改变。20例术前行腹水检查，均未查见抗酸杆菌与肿瘤细胞；腹水生化检查多数在渗出液与漏出液之间。4、诊断与治疗 30例患者门诊均以盆腔包块或腹水原因待查，首先考虑卵巢癌而收入院治疗。2005年前的12例中，术前误诊为卵巢癌者9例，误诊率75%，2006年1月以后的18例中，术前疑诊为卵巢癌者2例，误诊率11.1%。30例中，确诊1例，其余29例均经术中快速病检确诊。其中渗出型16例，粘连型13例。 29例手术患者中，6例行患侧附件切除术，5例行患侧输卵管切除术，4例行脓肿引流术，5例行全子宫及双侧附件切除术，9例行病灶活检术。术后均给予异烟肼、链霉素和利福平抗结核治疗。二、 讨论1、TBP的病理学特征 大约80%的TBP是由腹盆腔内原发于肠系膜的结核、肠结核、输卵管结核和阑尾结核的病灶直接蔓延或干酪病灶破溃所致；少数患者可由血行播散引起。TBP根据其病理改变分为渗出型（腹水型）、粘连型（干性）和干酪型。其病理改变及肉眼观与晚期卵巢癌极为相似。2、临床表现 腹胀、腹水和盆腔包块三联征为TBP最常见的临床表现1。本文中，26例患者均具备上述“三联征”的表现。因为是慢性感染，所以患者的结核中毒症状反而很轻，甚至缺乏，本文中也仅有2例患者具有不典型的结核中毒症状。而且大多数患者既往也无结核病史或接触史。由于卵巢癌的主要临床表现同样表现为腹胀、腹水和盆腔包块三联征，所以单从此点来看，二者难以鉴别。在本文30例病例中，4例伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘，7例伴有月经紊乱，2例有不孕不育史，由此提示在收治此类病患过程中应注意：需详细询问病史，尤其是月经史及婚育史，若病史中有不孕不育史、月经紊乱史，或有恶心、呕吐、腹泻、便秘、贫血等病史时，应警惕TBP的可能，需进一步完善相关辅助检查，如X线检查（胸片及腹部平片）、B型超声检查、CT和MRI检查、腹腔镜检查等。3、 误诊原因分析3.1临床表现不典型 TBP患者大多数为慢性炎症，中毒症状不典型，如低热、盗汗等。且大多数患者既往无结核病史或接触史。本文30例患者中仅2例有不典型的低热、盗汗等结核中毒症状。3.2 临床表现与辅助检查缺乏特异性 TBP的临床表现非常不典型，且与卵巢癌极为相似，均表现为腹胀、腹水和盆腔包块三联征。另外，诊断卵巢癌最重要的辅助检查血清CA125值的检测，在TBP也会升高，且升高的幅度并不低于卵巢癌。本组30例血清CA125平均值为385.2U/ml，略高于随机抽取的30例卵巢癌患者的血清CA125平均值（平均值为379.6U/ml）,说明血清CA125并不是卵巢癌等恶性肿瘤才具有的肿瘤标志物，而在一些非肿瘤性疾病也可升高2.3。因此，血清CA125值检查在卵巢癌与TBP之间没有鉴别价值。 3.3 腹水检查阳性率低 无论是卵巢癌或TBP患者，从腹水中检出癌细胞或结核杆菌的阳性率均很低，虽然动物接种检出结核杆菌的阳性率可达到50%，但耗时太长。故腹水检查意义不大。 三、建议与思考根据患者出现的腹胀、腹水和盆腔包块等主要临床表现以及血清CA125值的升高，大多不会出现卵巢癌的误诊。但由于近年来结核病的发生率有逐年升高的趋势，误将TBP诊断为卵巢癌的病例时有发生。为了进一步降低误诊率，结合我院诊治TBP的经验，提出如下建议和思考。1. 仔细询问病史，详细了解相关症状和体征，完善好相关的辅助检查，在没有做好充分术前准备前不要仓促手术。2. 由于医患双方均对癌的警惕性高于一般的普通疾病，同时也担心将卵巢癌误诊为TBP，而临床常采用的诊断性抗结核治疗，患者又多不愿意接受，这也是造成TBP容易误诊为卵巢癌的原因之一。 所以在术前未能获得肯定的TBP或卵巢癌的诊断之前，术前不要太突出卵巢癌的诊断，宜以盆腔包块初诊而选择剖腹探查术或腹腔镜检查术明确诊断。3. 由于TBP患者腹腔病变广泛而严重，术中探查一定要仔细，并切除病变组织术中送冰冻快速病理检查，根据病理诊断结果决定手术方，而且再次将病情告知患者家属并签署手术同意书。如果是结核病，需清除腹盆腔内的结核病灶，术后规范抗痨治疗。 四、治疗与随诊 TBP的主要治疗方法是内科抗结核化疗。手术目的一是明确诊断，二是清楚病灶，可以缩短治疗时间，提高结核的治愈率。大多数TBP均合并有生殖系统结核，手术范围应根据患者的年龄、生育要求及病灶大小而定。45岁以上的患者，不论病情轻重均宜性全子宫与双附件切除术，这样才能全部清除病灶，避免术后复发。对生育年龄妇女应尽可能保留卵巢。如果患者希望保留子宫，则须在子宫内膜结核病灶已治愈的情况下，予以保留子宫。对病情较重，卵巢、输卵管致密粘连，形成较大包块，手术无法将其分离的病例，则无论年龄大小，均需行全子宫与双侧附件切除术【4】。本组29例术后，经系统的抗结核化疗，均获得痊愈。参 考 文 献1. 于维霞，张绍芬，郭悦鹏CA125检测在活动性结核判定及疗效评估中的价值中国实用内科杂志，2003，23（2）：