执医操作考病史采集书写3.doc

题号21，男性21岁，反复便血1年，加重1周门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无劳累，精神紧张，有无进食不洁或刺激食物，饮酒。（2）1年来及近1周便血的颜色，量，有无黏液。（3）有无恶心，呕吐，发热，头晕，心悸。（4）伴随症状有无腹痛，腹泻，腹胀，有无里急后重。（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，大便常规。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，既往有无类似发作史，有无炎症性肠病，有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传家族史。题号22，女性，20岁，上腹灼烧感，胀痛3天门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无进食不洁或刺激食物，饮酒，服用药物，精神因素。（2）胀痛：程度，持续时间，有无放射，与进食的关系，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无反酸，胸痛，恶心，呕吐，有无发热（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，大便常规，上消化道造影，胃镜检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无食管疾病，胃炎，消化性溃疡，胰胆疾病，阑尾炎病史，有无手术史，月经史。题号23.女性，36岁，呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当或不洁饮食，饮酒，服药，劳累及精神因素（2）呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。（4）伴随症状有无畏寒，发热，乏力，头痛，头晕，恶心，尿色变化，有无腹泻，便血等大便性状改变（5）近期饮食及体重变化情况2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无高血压，心脏病，胃炎，消化性溃疡，胆胰疾病，糖尿病病史及手术史，月经婚育史。题号24，女性，55岁，间断左下腹痛，腹泻2年，加重3天门诊就诊。.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无精神紧张，饮食不当，饮酒及服药。（2）腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变，有无脓血和黏液）（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，与排便的关系。加重或缓解因素。（4）伴随症状有无发热，盗汗，关节痛，里急后重。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，粪培养，钡灌肠造影，结肠镜检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无结核病，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎症性肠病及肿瘤病史，有无疫区居住史，月经婚育史。题号25，男性，75岁全腹胀伴间断呕吐7天急诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当，体位突然变动。（2）呕吐：次数，呕吐物的量和性状，有无胆汁或粪臭味。（3）腹胀的程度，是否提示排气排便，此前有无黏液血便等大便性状的改变，有无大便习惯改变。（4）伴随症状有无发热，腹痛，腹泻或便秘，头晕，乏力。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：直肠指诊，腹部X线平片，粪常规及隐血，肿瘤标志物。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无肿瘤，胃肠疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手术史，有无肿瘤家族史。26，男性，52岁，呕血，黑便5小时急诊入院，既往有“乙型肝炎”病史18年1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮酒，进食硬或带渣滓食物，服用药物。（2）呕血的颜色（新红，暗红或咖啡色，）量（3）黑便的性状，次数，量（4）伴随症状有无腹痛，腹胀，反酸，烧心，有无发热，心悸，大汗，头晕，少尿，意识障碍。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，肝功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，乙型肝炎诊治情况。有无消化性溃疡，胆道疾病病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤家族史。题号27，男性，30岁，间断腹痛，腹泻5年门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，发病与饮酒，饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物）,季节及精神因素的关系（2）腹痛具体部位，程度，规律性（如腹痛与进食及排便的关系），有无放射痛，加重或缓解因素。（3）腹泻：大便次数，量。性状（需询问有无脓血和粘液便，粪便形状改变）有无里急后重。（4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关节痛及眼部症状（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。题号28，女性，40岁，反复下腹痛，排粘液便或血便4年，复发1各月门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，发病与饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物），药物，劳累，受凉，精神因素的关系。（2）腹痛的具体部位，程度，规律性（如腹痛与进餐、排便的关系，）加重或缓解因素。（3）大便或血便次数，量具体性状，有无里急后重。（4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关节痛及眼部症状。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。月经婚育史。题号29，男性，46岁，乏力，腹胀2年，伴呕血，黑便6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，发病与饮食（需询问是否进食粗糙性食物），药物，劳累关系。（2）腹胀的部位，程度，乏力的程度（3）呕血的次数，量，具体的颜色，是否混有食物。（4）黑便的次数，量，具体性状。（5）伴随症状有无腹痛，头晕，心悸，意识障碍。（6）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，肝肾功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无消化性溃疡，肝病，血液系统疾病及肿瘤病史，有无地方病及流行病区居住史，每日饮酒量，有无肿瘤家族史。题号30，女性，35岁，意识不清，呕吐物有大蒜气味半小时急诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无生气或与人吵架，发病现场情况。（2）意识不清，发生的经过及变化情况（3）呕吐的时间，有无恶心，呕吐物的性状，呕吐物的性状及有无其他气味。（4）伴随