二甲中医院药剂科医疗质量考核标准2015.doc

药剂科医疗质量考核标准（2015年上半年）总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度3分1、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣1分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣1分。3中药管理35分采购建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。无中药饮片采购制度，不得分，供应商资质不齐全，每项扣1分，评估记录不完整，扣1分。4验收落实中药饮片验收管理制度，记录完整。查进货质量验收记录及入库清单，验收记录不完整，扣1分。3储存落实中药饮片储存管理规范，储存设施定期养护；无中药饮片储存管理规范，扣1分；储存设施养护记录不完整，扣0.5分。2调剂给付1、建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在5%以内。无中药饮片调剂制度和操作规范，不得分，抽查10张中药饮片处方，未按规定审核或无复核签字，每张扣1分。42、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家相关法律法规。抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方，调剂不符合规定，每张扣1分。43、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。抽查10种中药饮片的调剂给付，每种不符合规定扣1分。4煎药1、制定煎药室工作制度、设备操作流程，严格煎药质量控制。无工作制度或设备操作流程，不得分；未开展煎药质量监测、控制，扣1分。32、煎药室定期消毒，煎药设备设施、容器使用前确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。无定期消毒或无每日清洁记录，不得分。23、煎药操作记录完整，操作方法符合要求。无煎药操作记录，不得分，记录不完整，扣1分。24、中药急煎应在2小时之内完成。中药急煎不能在2小时之内完成，不得分。2处方点评定期开展中药处方评价工作。未开展中药处方评价工作，不得分；评价内容不完善，扣1分。3不良反应建立中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。无制度，不得分，未按规定报告中药不良反应，每例扣0.5分。2西药管理30分采购有药品采购供应制度与流程，列入“处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜储备，每年增减调整药品率5%。无药品采购供应制度与流程，不得分；供应商资质不齐全，扣1分；药品储备不符合要求，扣1分。4储存管理1、有药品效期管理制度及处理流程；有高危药品目录，储存的高危药品设置有统一警示标志；相似药品分开放置并作明确标示。无药品效期管理制度和流程，扣1分；无高危药品目录或无统一警示标志，扣1分；相似药品未分开放置或未作明确标示，扣1分；52、麻醉药品、精神药品等“特殊药品” 的管理执行“特殊管理药品”有关规定，安全设施到位。无特殊药品管理制度，不得分；“麻、精”药品未按规定实行三级管理和五专管理，每项扣1分。33、制定急救等备用药品管理和使用的制度以及领用、补充流程，并落实。无制度和流程，不得分。2退药有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并记录。无退药相关规定，不得分，退药无记录，扣1分。2处方点评制定医院处方点评制度、实施细则，定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。无制度和实施细则，扣1分，未定期进行点评，扣1分，未对不合理处方进行干预，扣1分。4不良反应制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。无制度与程序，不得分，未按规定上报不良反应，每例扣1分。4抗菌药物1、制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并落实。无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。22、抗菌药物采购目录向卫生部门备案，并按目录进行采购。有特殊感染患者治疗需要目录外抗菌药物可以启动临时采购程序。无抗菌药物采购目录，扣1分；目录未备案扣1分；未按照目录进行采购，扣1分；无临时采购程序，扣1分。4医疗安全12分1、有突发事件药事管理应急预案及突发事件医疗救治药品目录，有针对突发事件大规模调集药品的保障方案。无突发事件药事管理应急预案扣1分；无突发事件救治药品目录，扣1分；无大规模调集药品的保障方案，扣1分。52、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。33、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣4分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣14分。4人员培训12分1、制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。无培训制度或培训计划，分别扣1分，未按计划组织实施，每次扣1分。32、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。未开展抗菌药物培训及考核，不得分，无记录，扣1分。33、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。34、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。35、科内人员专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）查医务科继教学分统计资料，科室人员继教学分未达到要求，每人扣1分。0科研创新0分每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2015年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。0劳动纪律3分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。发现迟到、早退、遛岗一次扣