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文档简介

鱼骨图在不良事件分析中的应用 怎么做 是什么 为什么 不良事件 护理不良事件是指在护理工作中 不在计划中 未预计到或通常不希望发生的事件 是什么 不良事件类型 与住院期间安全相关 坠床 自杀 导管脱落等 与诊断治疗相关 误诊 漏诊 用药错误等 与药物不良反应或输血不良反应相关 药物性皮疹 与医疗器械 设备相关 设备仪器需要时不能使用 与工作人员 陪护人员相关 误吸 输液滴数过快 其他 宣传错误引发的纠纷 鱼骨图 石川馨 问题 主干线 大要因 中要因 小要因 鱼骨图的基本结构 为什么 对病人而言 对医护人员 对医院而言 1 分析问题的要点 怎么做 与发生事件有直接关系的操作人员 与事件发生有关使用的医疗 设备 指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响 为工作而提供的工作方法和规章制度 在事件整个过程中所有使用的药品辅助器材 鱼骨图 人 机 料 法 环 2 按头脑风暴法进行原因寻找与分析 组织相关人员在一起进行问题的原因分析 在分析过程中每个人都充分发言 把自己所认为的可能原因讲出来 3 将找出的各种原因或因素进行整理 分类 明确相互之间的从属关系或因果关系 并用简洁 明确的语言准确表达 4 选取的重要原因一般不能超过7项 同时这不超过7项的重要原因一定要是最基础的原因 案例分析 2015年1 2月登记的不良事件 1月5日38床患者夜间自行拔除胃管 患者烦躁未约束 21床家属翻身时不慎将胃管带出1月7日 1月12日38床患者自行拔除胃管 患者约束带松脱 1月31日1床患者自行拔除深静脉导管 患者烦躁 2月3日4床患者于夜间自行拔除胃管 患者约束带松脱 人 法 料 材料 环 环境 护理人员 保护不够 健康宣教落实不到位 巡视不及时 评估不足 病人 家属不重视 知识缺乏 操作不规范 培训不及时 管理者督查不严 导管材质 约束材料 固定材料 病房环境 发生时间 分级护理执行不够 非计划内拔管成因分析 鱼骨图 导管滑脱 意识障碍无法配合 对策措施 1 充分评估 评估患者的合作及意识状态 合理采取约束措施2 加强患者的心理护理和健康宣教3 加强管道的护理 提高置管患者的舒适度4 开展护理人员的业务学习 增强安全意识5 加强高危时段的防护 重点交班6 加强技术培训 规范护理操作 提高防范能力7 改进导管及固定约束材料 降低导管的意外拔出率 改良前 改良材料 鼻胃管的固定 人字型 末端反折便于撕除 将胶带剪成 人 字型 高举平
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