药品不良反应.doc

药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年6月24日患者姓名：左云性别：男女出生日期：1979年 月 日民族：汉体重（）50联系方式庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：寒战，高热不良反应/事件发生时间：2009年6月12日病历号/门诊号（企业填写医院名称）裕安区分路口镇新河村卫生室不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：输液完毕出现寒战和高热反应，对症处理。商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品右旋糖酐40葡萄糖注射液六安华源制药有限公司080804083500ml静滴9.00-11.00头晕并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：张明淮报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：张明淮药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年6月24日患者姓名：胡家银性别：男女出生日期：1978年 月 日民族：汉体重（）51联系方式庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：寒战，高热不良反应/事件发生时间：2009年6月15日病历号/门诊号（企业填写医院名称）裕安区分路口镇新河村卫生室不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：输液完毕出现寒战和高热反应，对症处理。商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品右旋糖酐40葡萄糖注射液六安华源制药有限公司080804083500ml静滴9.00-10.40头晕并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：张明淮报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：张明淮药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年6月24日患者姓名：王文琼性别：男女出生日期：1938年 月 日民族：汉体重（）49联系方式庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：寒战，高热不良反应/事件发生时间：2009年6月17日病历号/门诊号（企业填写医院名称）裕安区分路口镇新河村卫生室不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：输液完毕出现寒战和高热反应，对症处理。商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品右旋糖酐40葡萄糖注射液六安华源制药有限公司080804083500ml静滴9.00-11.10头晕并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：张明淮报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：张明淮药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年6月24日患者姓名：陈济东性别：男女出生日期：1968年 月 日民族：汉体重（）60联系方式庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：胸闷，心悸，虚脱。不良反应/事件发生时间：2009年5月5日病历号/门诊号（企业填写医院名称）裕安区分路口镇街道村卫生室不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：输液10分钟出现胸闷，心悸，虚脱症状，对症处理。商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品右旋糖酐40葡萄糖注射液六安华源制药有限公司080804083500ml静滴9.00-9.10眩晕并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：张明淮报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：张明淮药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年6月24日患者姓名：毛宗珍性别：男女出生日期：1957年 月 日民族：汉体重（）50联系方式庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：胸闷，心悸，虚脱。不良反应/事件发生时间：2009年6月10日病历号/门诊号（企业填写医院名称）裕安区分路口镇街道村卫生室不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：输液1小时出现胸闷，心悸，虚脱症状，对症处理。商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品右旋糖酐40葡萄糖注射液六安华源制药有限公司080804083500ml静滴9.00-10.00眩晕并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：张明淮报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：张明淮药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年6月24日患者姓名：陈济敏性别：男女出生日期：1963年 月 日民族：汉体重（）50联系方式庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：胸闷，心悸，虚脱。不良反应/事件发生时间：2009年5月20日病历号/门诊号（企业填写医院名称）裕安区分路口镇街道村卫生室不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：输液15分钟出现胸闷，心悸，虚脱症状，对症处理。商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品右旋糖酐40葡萄糖注射液六安华源制药有限公司080804083500ml静滴9.00-9.15眩晕并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：张明淮报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：张明淮药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年6月24日患者姓名：陆中友性别：男女出生日期：1964年 月 日民族：汉体重（）55联系方式庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：胸闷，心悸，虚脱。不良反应/事件发生时间：2009年4月19日病历号/门诊号（企业填写医院名称）裕安区分路口镇街道村卫生室不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：输液5分钟出现胸闷，心悸，虚脱症状，对症处理。商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品右旋糖酐40葡萄糖注射液六安华源制药有限公司080804083500ml静滴10.00-10.05眩晕并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：张明淮报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：张明淮药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年6月24日患者姓名：杨自琼性别：男女出生日期：1962年 月 日民族：汉体重（）46联系方式庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：胸闷，心悸，虚脱。不良反应/事件发生时间：2009年5月20日病历号/门诊号（企业填写医院名称）裕安区分路口镇街道村卫生室不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：输液15分钟出现胸闷，心悸，虚脱症状，对症处理。商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品右旋糖酐40葡萄糖注射液六安华源制药有限公司080804083500ml静滴15.00-15.15眩晕并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：张明淮报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：张明淮药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年 月 日患者姓名： 性别：男女出生日期：年 月 日民族：汉体重（） 联系方式： 家庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间：2009年 月 日病历号/门诊号（企业填写医院名称） 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品 并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：张明淮报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：张明淮药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称：六安市恒丰药业有限公司 部门：质量管理部 电话：3266261 报告日期：2009年9月19日患者姓名： 朱思华性别：男女出生日期：1963年 月 日民族：汉体重（） 55联系方式：庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称： 心悸、寒战不良反应/事件发生时间：2009年9月17日病历号/门诊号（企业填写医院名称）金安区横塘岗乡百子安村卫生室 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 患者2009年9月17日14时左右静脉滴注双黄连注射液时发生心悸、寒战症状，对症处置好转。商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品 双黄连注射液黑龙江多多药业有限责任公司090212312 40ml静脉滴注2009-09-17 呼吸道感染并用药品葡萄糖注射液250ml:12.5g安徽丰原药业股份有限公司09050803静脉滴注2009-09-17不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人