成人Still病ppt课件

成人Still病 1 历史 1943年Wissler 1946年Fanconi Wissler Fanconi综合征长期间隙发热一过性皮疹关节炎咽痛白细胞增高 中性粒细胞增高1964年 变应性亚败血症Still病 JRA中的系统型 16岁成人Still病 adultonsetStill sdisease AOSD 2 流行病学 患病率 7 3 14 7 1 000 000人发病率 2 3 1 000 000人 年女 男 近1 2 1好发年龄 16 35 3 发病机制 未知具有遗传易感性的个体经多种感染 环境因素诱发促炎细胞因子 IL 2 IFN TNF IL 6 IL 18黏附分子 ICAM 1 4 发热 皮疹 关节炎等 Naturalreview 2007 5 6 7 临床表现 发热 间断高热 体温波动1 2高峰 日 午后 夜间多见 精神可 感染中毒症状不重 皮疹 和发热相关 斑丘疹 多形性 分布躯干并四肢 不痒 salmon pink皮疹 Koebnerphenomenon咽痛关节肌肉症状 近1 3有关节损害 淋巴结肿大 反应性增生 坏死性淋巴结炎 肝脾肿大可有胸痛 胸膜炎或心包炎 8 临床表现 9 少见表现 脱发皮下结节急性肝衰竭心脏瓣膜病变弥漫性血管内凝血嗜血细胞综合征淀粉样变 炎性反应长期未能控制 10 心脏瓣膜损害 11 临床表现 应有尽有 12 严重并发症 嗜血细胞综合征DIC 呼吸窘迫 多脏器功能衰竭AOSD患者出现2系或3系血细胞减少骨穿见嗜血细胞急性肝衰竭DIC 常见于出现严重肝损害的AOSD患者多脏器功能衰竭 13 实验室检查 血常规 白细胞升高 多超过15G L 中性粒细胞为主 红细胞 血色素轻中度下降 血小板升高ESR CRP升高ALT AST可升高 但TBil DBil升高少见铁蛋白升高自身抗体谱阴性 14 实验室表现 15 一种由24个非共价键连接的亚单位组成的 分子量大约为450000的大球形蛋白强大的铁结合和储备能力 显示铁储备的标志SF升高机制 尚不清楚 1 肝脏损害时由肝细胞释放 2 由细胞因子诱导产生 3 铁蛋白受体下降和CRP一样 可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性反应蛋白AOSD患者SF水平显著高于其他炎症性疾病SF大于1500 g L时 有助于排除其他发热性炎性疾病 铁蛋白 SF 16 糖化铁蛋白 JRheumatol 2001 28 2 322 329 17 病理 无特异性 非诊断依据 滑膜 非特异性滑膜炎 淋巴结 浆细胞 多形核白细胞浸润及反应性增生 少数坏死性淋巴结炎 皮肤 皮肤胶原纤维水肿 血管周围有炎细胞浸润 肌肉 水肿 肝脏 肝细胞变性坏死 炎细胞浸润 18 InheritancecanbesporadicforNOMID CINCA FCAS familialcoldautoinflammatorysyndrome Ig immunoglobulin MWS Muckle Wellssyndrome NOMID neonatal onsetmultisysteminflammatorydisease CINCA chronicinfantileneurologicalcutaneousandarticularsyndrome TNF tumournecrosisfactor 1FarasatSetal 2008 2GlaserRL Goldbach ManskyR 2008 3TouitouI Kone PautI 2008 常染色体隐性遗传 常染色体显性遗传或散发发 自身免疫性炎性疾病 19 诊断标准 美国Cush标准 必备条件体温 39 关节痛或关节炎类风湿因子 1 80抗核抗体 1 100另具备下列任何两项白细胞 15 109 L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或淋巴结肿大 20 诊断标准 日本1992年 主要指标1 发热 39 并持续一周以上2 关节痛持续二周以上3 典型皮疹4 白细胞增高 10 109 包括中性粒细胞 0 80次要指标1 咽痛2 淋巴结和 或脾大3 肝功能异常4 RF 和ANA 排除1 感染性疾病 尤其是败血症和传染性单核细胞增多症 2 恶性肿瘤 尤其是恶性淋巴瘤 白血病 3 其他风湿病 尤其是多发性动脉瘤 有关节外征象的风湿性血管炎 21 Yamaguchi sclassificationcriteria MajorcriteriaMinorcriteriaExclusioncriteria 1 Fever 39 Cintermittentfor 1week 1 Sorethroat 2 Arthralgia 2weeks 1 Infections2 Lymphadenopathyandorslenomegaly 2 Malignancies 3 Typicalrush 3 Inflammatorydiseases 3 Abnormalliverfunction 4 WBC 10 000 80 granulocytes 4 RF ANA 22 诊断原则 为除外性诊断患者病程越长 表现越典型 诊断符合率越好 需制定个体化筛查流程在初步诊断和治疗过程中注意观察疗效 修正诊断 23 鉴别诊断 发热 皮疹 关节痛 感染 EBV CMV HIV 深部细菌感染 风湿热 TB 肿瘤 淋巴瘤 癌 免疫 SLE RA PAN PM DM 24 治疗方案 NSAIDs类 近20 可完全缓解 糖皮质激素 0 5 1mg kg d起始 10mg d维持数年至停药 慢作用药物 MTX LEF CYA 生物制剂 etanercept infliximab IVIGPBSCT 25 病程及预后 病程多样 单次自限 反复发作 慢性病程各占1 3死亡原因 继发感染 糖皮质激素不良反应 肝功能衰竭等多脏器损害 5年生存率 90 95 无皮疹 HLA B35阳性者病情较轻预后相关因素 幼年有Still病 慢性病程者持续RF ANA阳性者HLA DR6阳性者 26 Case1 F 36yr间断发热3月入院无诱因发热 午后著 T38 40 C 伴咽痛 干咳 盗汗 当地查体发现颈部淋巴结增大 血白细胞15 19G L ESR60mm CRP 血支原体抗体 拟诊 支原体感染 给以克林霉素并红霉素 3天后体温正常 但2周后反复发热 性质同前 当天可退热 持续3月 在应用抗生素过程中出现胸背部皮疹 患者认为是药物过敏 未注意 无关节肌肉痛 27 查体 一般可 颈部可触及1 2枚花生大小LN 质韧 活动可 无压痛 入院后查血常规 WBC16 30G L Hgb100 82g L PLT325 458G LESR CRP升高 血清铁蛋白升高自身抗体谱 肺CT 腹部BUS 肝脾不大 妇科BUS 骨穿 感染性骨髓象血培养 3 28 LN活检 反应性增生住院一月间仍间断高热 夜间著 偶见前胸红斑疹 不明显 拟诊 AOSD泼尼松50mg d维持并递减 MTX15mg wLEF10mgqd体温恢复正常 病情缓解 29 Case2 F19yr发热2周 驰张高热 T39 40 C曾出现有前臂红丘疹伴肌痛 似有右腕关节肿 急诊医生查ALT69U L CK230U L 考虑 PM DM AOSD 予MP40mgqd一天后皮疹 关节肌肉症状消失 但反复发热入院查体 LN 心肺 肝肋下及边 脾不大 30 血常规 WBC15G L Hgb98g L PLT390G L尿常规 肝肾功正常肺CT 血TORCH CMVpp65 拟诊 CMV感染给予更昔洛韦2周后退热 未再反复 31 Case3 M 42yr间断发热伴皮疹 多关节痛7月弛张热 T39 C 夜间著 抗生素无效皮疹累及躯干和四肢 红色斑丘疹 偶瘙痒入院后查血WBC19G L Hgb86g L PLT324G L ESR CRP 血培养 3腹部CT 腹膜后多发LN大颈部淋巴结活检 反应性增生 32 拟诊 AOSD 给予泼尼松60mgqd并MTX15mgqw 3周后体温 关节肌肉症状控制 但皮疹无改善二次LN活检并皮肤活检 T细胞为主淋巴细胞高度异化增生 并EBV 拟诊 T细胞淋巴瘤 33 Case4 M46yr间断高热伴多关节痛2月弛张热 夜间著 T39 40 C 盗汗 关节肌肉痛明显 双臂偶见红色丘疹 LN不大外院腹BUS 肝脾大 轻度 拟诊 AOSD可能 同时应用激素并抗生素可退热 有2DM 血糖控制可 34 血WBC12 23G L Hgb89g LPLT123G LESR CRP 血清铁蛋白 血TORCH CMVpp65 肺CT 血培养 2 表葡 1 24 48小时报警 35 骨穿 感染性骨髓象骨髓培养 表葡拟诊 表葡菌血症 心脏超声 申请经食道超声 二尖瓣瓣膜下似可见一0 5大小赘生物 拟诊 IE 予万古霉素8周 缓解 36 Case5 F25yr间断发热伴多关节肿痛1年T38 40 C 波状热 可间隔十数天至三十天体温正常 伴颈部 腋下LN大 全身大小关节痛 曾有双腕肿 3月前出现双手 双前臂红斑 查血WBC18G L Hgb88g L PLT320G L尿常规PRO ESR CRP 外院LN活检 坏死性淋巴结炎 37 反复用激素退热有效 抗生素无效在门诊查ANA1 80HN dsDNA 抗ENA 抗SSA1 64 补体C340 Ig正常拟诊 SLE给予激素和DMARD治疗后好转 38 Case6 F40yr间断发热2年 加重伴皮疹 关节痛6月弛张热 T39 40 C 午后著 发热时可出现双肘 膝关节肿痛 曾出现胸腹部红斑疹 似亦与发热有关 咽痛不明显 无体表和深部LN增大 39 血常规 WBC20 34G L Hgb90g L PLT178g L肝肾功正常ESR CRP 肺CT 腹BUS 血培养 3拟诊 AOSD渐转为持续性高热 血色素 白蛋白进行性下降给以普威后出现肝损 万络后出现药疹 扶他林无效予