儿童反复感冒发热的中医对治方略.doc

儿童反复感冒发烧的中医对治方略 经常有家长带着孩子来我门诊就诊，主诉小孩容易反复感冒发烧，甚则一个月几次，这轮感冒还没好透接着又感冒了，症状表现为发烧、咳嗽、鼻塞、流涕、头痛身倦、面色苍白黯黄、食欲不振等等，关键是老跑医院还好不了，一个小小的感冒却成了疑难病，小孩和家长都不胜其苦。究其原因，不外以下几点：1. 感冒初期没有重视治疗，这叫“失治”。很多人认为感冒是轻浅小疾，不服药多喝水一周也自愈，这是当前很盛行的一种观点，实则大谬，为害不浅。2. 感冒没有得到正确的治疗，这叫“误治”。其中又分很多种情形，有自购药物服用而不对症者；有西医口服抗生素及解热镇痛剂甚至输液致使风寒郁闭更增饮邪者；有中医误用过用清热解毒、寒凉阴凝的方药反令外邪入里胶结不散者。类此皆属误治。3. 护理不当。感冒属风寒者不注重保暖又或多吃生冷水果，有内热痰饮者不忌口油腻鱼肉燥热食物，感冒小孩活动出汗不及时更换衣物导致又受风寒侵袭，精力不济而疏于休息，等等。4. 平时体质虚弱或者体质失衡紊乱。中医讲“正气存内，邪不可干”，意思是体内正气（身体免疫及代谢机能）充足外邪（包括病毒细菌等）难以为害；又讲“邪之所凑，其气必虚”，在我理解是说外邪所侵袭的地方必然是身体的薄弱环节。两句话互讲，同一个意思。 感冒，顾名思义，感者，感触邪气也；冒者，人体正气驱邪外出而流行突冒之状势也。正确的治疗方法是顺其势、利其势、助其势，而不是相反地逆其势、阻其势、抑其势。黄帝内经里有一段话描写人体尤其是肺的正常生理状态非常形象生动，“呼吸微徐，气以度行，六腑化谷，津液布扬，各如其常，能使长久”，呼吸功能（肺的宣发肃降）的重要性不言而喻，而且与食物及水液的代谢密切相关，感冒出现的所有症状，本质上都是这些功能失常的表现，只是程度轻重有别。 感冒正确的治疗是运用恰当的方法使以上功能及时恢复正常。 肺主一身之气，主皮毛腠理，司呼吸，通调水道，如雾露之溉，外邪郁闭皮肤肌表，呼吸气机水道皆为之不利，故首当解表，解散外在表邪，正所谓“邪之来路即是邪之去路”；肺与大肠相表里，实则肺与人体诸多管腔状结构皆相关联，周身皮肤是最大管腔，故俗称“皮囊”，呼吸道胸腔、消化道腹腔也是大管腔，内里管腔的阻滞也会影响肺的正常生理功能，很简单的例子，人吃得太饱了呼吸便会觉着迫促，所以治疗次当清里，清除内里之阻滞（包括内热）。这是我对近代名医施今墨治疗外感疾病“清解”法的理解和发挥。施氏注重“清”（清热）与“解”（解表）药物比例关系以及辛凉和辛温药物的比例关系，这是非常有见地的。一般的感冒比较简单，属风热者桑菊饮、连翘散之类；风寒感冒葱豉汤、九味羌活汤、人参败毒散、俞氏苏羌达表汤等。视其轻重而择用化裁，皆有卓效，在此不详论。要讲的是反复难愈的感冒类型和治疗要点。1、 以我临床所见，今时儿童之感冒，证属风寒者十之八九，证属风热者十仅一二；风寒者兼内热及湿邪阻滞者十居八九，纯属风寒者十仅一二。古人言小儿为纯阳之体，后世医家多有误作小儿“阴常不足阳常有余”而多滥用滋阴清热药剂治疗，此足以戕伐儿童生机且遗害甚广。谓纯阳者，有两层意思：小儿生机活泼生长之势旺盛，此其一；小儿心地单纯光明而无阴鸷隐曲之情志，此其二。因此正确的治疗是需要时时顾护此勃勃生机。很多儿童感冒发热初起之时，即使用蒲地蓝口服液、双黄连口服液甚至清开灵口服液等苦寒阴凝药剂，还有大量输液抗生素治疗者，这些错误的治疗导致在表之风寒永无解散之机会。后遗症多表现为精神萎靡或烦躁不安、体力耐力下降、食欲不振、爱挑食、时流清涕或晨起鼻塞喷嚏、咽喉不适、容易再次感冒或者罹患其它疾病如过敏性鼻炎、咽炎、哮喘、荨麻疹等等，还有一个常见的变化就是，对于环境温度的自身调节和适应能力弱化，变得既容易怕冷又很怕热。所以应该重视辛温解表药物的及时准确的运用，如麻黄、荆芥、防风、羌活、白芷、苏叶、葱白等等，特别是在感冒初期和遇到感冒失治反复不愈的情况下，麻黄尤为解表第一要药。2、 儿童感冒发热，柴胡类方剂的使用几率非常高，这一点伤寒大家胡希恕先生曾经提到过。还有郝万山老师在讲解小柴胡汤方义时将六经之少阳譬喻为早上冉冉初升之太阳，小柴胡汤为和解疏利少阳枢机之主方，而儿童之生理情志状态与之适然相应，听之令我印象深刻回味无穷。清代医家吴鞠通在其著作温病条辨中指出“小儿为稚阳未充稚阴未长者也”，意思就是儿童稚体发育尚未完全，此阶段生长之势旺盛而正气未必充足，对于外邪的抵御能力还不够，所以一旦发病，容易出现正邪交争的情形，病邪潜伏于人体半表半里之间，这个时候就需要我们补益正气以帮助身体驱邪外出，小柴胡汤就具备这样的功效。如果此时在表之风寒仍然未解，则需要在小柴胡汤基础上再加辛温药味如苏叶、麻黄、羌活；如内热较重可加生石膏、知母等；如外寒里热合邪为病，则这几个方面的药物一并使用，如俞氏柴芩双解汤，以和解表里；如痰热郁结，则合用小陷胸汤；如肠腑不通大便秘结咽喉不利，则合用杨栗山伤寒瘟疫条辨之升降散；如兼见脘腹胀满食欲不振则合平胃散，此即为柴平汤。 需要指出的是，今时儿童之感冒诸症，用到俞氏柴胡达原饮的机会也很多。此方为清代江浙绍派伤寒名家俞根初依据瘟疫论之达原饮变通加减而成。吴又可创立名方达原饮，原为治疗疫邪初犯膜原。何为膜原？俞氏友人何秀山先生在俞氏通俗伤寒论按中说：“膜者横膈之膜，原者空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”如此分析，则膜原亦属少阳之地，实际上是半上半下三焦之通衢要道，不可不通也。今时之儿童，此处闭塞者甚为多见。饮食方面，肉类煎炸之物与生冷瓜果、冰冻饮料、奶制品等杂相并进，阻滞中焦脾胃斡旋运化之机；作息及环境方面，晚睡懒动、劳逸失度、多处室内且空调环境，致使气机郁闭不畅气化失司（能量代谢受阻）。从舌象分析，多见舌质边尖部鲜红甚则红而乏津，中根部胖大质润；舌苔边尖部薄少而中根部水滑、白厚甚则浊腻。此为上焦郁热甚至化燥伤及阴分而中下焦寒湿蕴结不化久伤阳分，病在膜原闭塞、寒热并见而隔绝不调。俞氏柴胡达原饮为此证的对之方。其组方为：柴胡、黄芩、厚朴、草果、槟榔、桔梗、枳壳、青皮、炙甘草、荷叶梗。何氏分析其方义甚为精辟，“以柴、芩为君者，以柴胡疏达膜原之气机，黄芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上，朴、果疏中，青、槟达下，以开达三焦之气机。使膜原伏邪，从三焦而外达肌腠也。佐以荷梗透之，使以甘草和之。虽云达原，实为和解三焦之良方。”仲景金匮要略云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”这句话在整个中医学术体系里面的意义都非常重大，是中医的眼目和思想纲领，强调人体气机流行和气化功能非同寻常的重要性。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、凉膈散与柴胡达原饮，一温、一清、一和解，所治一虚寒、一实热、一寒热湿并结，皆为开达宣通三焦之气机。柴胡达原饮治疗儿童反复感冒发热，如兼见风寒在表者，仍需加麻黄、荆芥、白芷、桂枝、苏叶之属，以增宣发解散之能；兼见肠腑结滞者，加杏仁、瓜蒌之属，以益肃降通导之势；上焦阴分已伤者，加沙参、百合；下焦阳分有损者，加附子、苍术。3、 儿童感冒反复不愈者，时有太阳少阴合病，症见身倦畏寒、四肢厥冷、鼻塞不利、时流清涕、大便溏稀等等，需要温阳解表，方用麻黄附子细辛汤合玉屏风散。4、 儿童反复感冒发热不愈，要注意饮食积滞的处理。儿童饮食往往难以自我节制，且大人唯恐食之不饱，所以食积不化的屡见不鲜。据其寒热不同适当加焦三仙、连翘、枳实、木香、莪术、神曲、瓜蒌、大黄等调中化滞之品，常收事半功倍之效。5、 治疗后的善后巩固处理。这是很重要的一个环节。患儿感冒病愈之后，视其体质之偏颇，适当以小剂量汤药或丸散平调之，可使脏腑功能平衡而正气充足，减少再次患病的几率。脾胃虚弱，食欲不振者，用异功散加减治之，夹湿邪者参苓白术散；营卫不和气虚者，桂枝汤合玉屏风散。 附治验病例两则：刘*，女，顺产，1岁零一个月。2016.11.8首诊患儿近两三个月以来反复感冒发热咳嗽，屡经西医输液治疗，热稍退过数日又复发热，精神不振食纳渐少，鼻塞清涕，便结不畅，体温39度，手热，舌尖红太薄黄；脉弦紧滑数。证属风寒束表，痰热内郁。方用小柴胡汤合麻杏石甘汤去石膏易为鲜竹沥：柴胡12克 黄芩6克 南沙参10克 制半夏6克炙麻黄4克 杏仁6克 苏 叶6克 瓜蒌壳6克炙甘草4克 炙紫菀6克 鲜竹沥20毫升（兑服）三剂，水煎浓缩，少量频服。嘱禁食生冷瓜果、燥热、粘腻食物。2016.11.12复诊药后热退，咳嗽大减而近愈，唯仍时闻轻微痰音，且食欲欠佳。以异功散加减善后巩固：党 参10克 白 术6克 云茯苓10克 连 翘6克苏 梗6克 广陈皮6克 炙甘草6克 神 曲10克三剂。电话反馈服药后诸症俱安。王*，男，五岁。2016.6.10首诊。素来容易外感高热，咳嗽，扁桃体肿大疼痛。经常西医输液治疗。屡治屡复。近几天又发热近40度，经输液治疗症状未见减轻而转求中医诊治。诊见时时咳嗽，咳声沉滞不舒，面色苍黄，口唇鲜红，大便三日未解，自诉咽喉疼痛。舌红苔黄而偏燥；脉弦滑数急。证属少阳阳明