胃肠道手术记录.doc

胃肠道手术胃癌根治术麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口绕脐，长约20cm，逐层切开进腹。探查发现，肝脏外形质地正常，网膜、结肠及盆腔未见明显转移病灶，胃窦部小弯侧可及一肿块约5*4cm，侵及浆膜。遂决定行胃癌根治术，胃大部切除+淋巴结清扫术。提起胃结肠韧带，游离大网膜，离断网膜左右血管，向上分离胰腺前被膜。清扫肝十二指肠韧带内淋巴结，离断胃右血管，游离幽门十二指肠球部，在幽门下约3cm处边切除边缝扎离断十二指肠，残端包埋。近肝面离断肝胃韧带，清扫腹腔干旁淋巴结，近根部离断胃左动脉。清扫脾动脉旁淋巴结。在胃拟切断处上Kocher钳，边切除边缝扎，大弯侧留2横指宽上肠钳拟作吻合口用，切除约3/4胃。距屈氏韧带约10cm处提起空肠与残胃行结肠前端侧吻合，空肠近端对小弯。吻合口两侧加固缝合。彻底止血。以蒸馏水冲洗腹腔，于吻合口处置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后，逐层关腹。术中出血少量，手术过程顺利，术毕，病人安返病房。胃癌根治术（远端胃切除D2淋巴结清扫毕II式消化道重建）患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾留置导尿，取正中绕脐切口，长约25cm，切开皮肤，逐层进腹，探查见：肿块位于胃窦部，大小约3cm，已经侵犯浆膜层，肿块约在幽门上方3cm，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶，未见腹水。决定行胃癌根治术。沿横结肠壁分离胃结肠韧带，从肝曲直至脾曲，并剥除浅层结肠系膜层；连带剥除胰腺外包膜。打开Kocher切口，分离十二指肠起始段，分别结扎胃右动静脉，并离断；分别结扎胃网膜右动静脉，并离断；分离幽门周围血管并结扎离断，直至幽门下约3cm，避开胆总管，于十二指肠起始段上一55mm直线切割器，进行切割吻合；并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离结扎胃短静脉，并离断；离远端胃约70左右，分离此处胃周围各血管分支，结扎并离断；在此处上一100mm直线切割器，进行切割吻合，切除标本；用丝线对小弯侧荷包包埋，剩下约5cm，用于消化道重建。沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织（进行第79组淋巴结清扫），沿门静脉周围清扫结缔组织（第12、13组淋巴结）。取屈氏韧带下约20cm处空肠长约4cm置于横结肠前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合；与目标空肠置一肠钳，切开空肠壁，仔细消毒，取目标胃残端大弯侧上一肠钳，剪去吻合器吻合处，长约4cm，仔细消毒，对拢吻合处，用丝线分别间断缝合后壁及其前壁；用丝线荷包加固双侧角部，仔细检查见吻合口可容纳二横指，仔细检查吻合口，部分位置荷包加固。仔细止血，用温生理盐水冲洗腹腔，吸尽后，于吻合口处、睥窝各置一引流管，清点纱布、器械无误后，逐层关腹；术程顺利，术中出血约300ml，标本及淋巴结送病理，病人安返。whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹部屋顶样切口，长约30cm, 逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦处，约15*10*8cm大小，呈溃疡侵润状,外生型，侵出浆膜,并侵犯十二指肠、胰腺、横结肠，腹腔干、肝动脉、胃左动脉被癌肿包绕，并可见核桃大小淋巴结，移动度小，各站均见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行whipple手术+D3清扫术。打开Kochers切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉、胃十二指肠动脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离游离处横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体尾前包膜。探查发现结肠中动脉被肿瘤包裹。根部结扎切断胃网膜右动静脉。距肿瘤侵犯之横结肠两侧5cm处离断结肠。沿贲门游离胃小弯，清除No1LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，游离脾胃韧带，保留一支胃短血管，10cm直线切割器离断胃体，切缘距肿瘤约6.0cm。将远端胃向右翻起，分离至胰颈处。结扎胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊。暴露胆总管，距胆囊管开口下方1.5cm 处离断胆总管。暴露肠系膜上静脉，在胰颈处离断胰腺。暴露屈氏韧带并游离，距屈氏韧带10cm处离断空肠。将标本向右翻起，在胰腺勾突处离断，完整切除标本。将十二指肠韧带骨骼化，并沿肝动脉清扫至腹腔干。分离胃左动静脉跟部并结扎离断，清扫脾动脉表面组织，切除其间清扫的淋巴与结缔组织。清扫完成，术中未发现明显癌肿残留。仔细寻找胰管未果，遂端端缝合胰肠，满意。整形胆总管，距胰肠吻合口6cm处作胆肠端侧吻合，并置入16 号T 字管，缝合满意。游离两侧结肠系膜，将结肠端端缝合，满意。距胆肠吻合口40cm处作胃肠端侧吻合，输入袢对小弯侧，缝合满意。距胃肠吻合口cm处作一空肠造瘘，满意。间断缝合结肠系膜间隙，防止术后内疝。重建完成。仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、脾窝各置一根引流管，T字管、空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔Douglas窝、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于贲门处，约6*4cm大小，侵出浆膜，移动度较差，各站可见肿大淋巴结。胆囊呈慢性炎症改变，并与胃窦出粘连。确定可切除后，遂准备行全胃切除术，联合脾脏胆囊切除术。打开Kochers切口，游离十二指肠降部及胰头，肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵犯，胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，切除被肿瘤侵犯之系膜，直达胰腺前包膜，切除部分胰腺头颈部表面组织，清除胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的NO6LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线作荷包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离部分胰体前包膜，沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、结肠的间隙。解剖脾动脉，并于其发出处远端2.5cm处双重结扎切断，结扎切断其下方的脾静脉。托出脾脏，迅速钝性分离脾肾韧带、脾结肠韧带，电刀离断胰体，出血点仔细缝扎，处理满意。继续向胃近端清扫，清除NO1LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管7cm。荷包钳于贲门以远4CM处离断食管，切除标本，检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部，满意。清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结、胰头后（NO12、13LN）以及下腔静脉与腹主动脉旁淋巴结整块切除，近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜、肠系膜上动脉根部淋巴结，切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。解剖Calot三角，结扎胆囊管、胆囊动脉，并离断，完整切除胆囊，胆囊床无明显渗血。于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力。检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。55mm直线切割器封闭空肠断端，满意。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合，满意。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端5cm左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢，妥善固定。重建完成。仔细冲洗腹腔，于winslows孔、脾窝处各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃底贲门处，溃疡浸润型，约9*7cm大小，向后侵出浆膜，侵入胰体尾，移动度较差，各站可见肿大淋巴结。确定可切除后，拟行全胃切除术，联合脾脏、胰体尾切除术、淋巴结清扫术。打开Kochers切口，游离十二指肠降部及胰头，肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除正常胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的NO6LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。离断十二指肠球部，间断缝合十二指肠残端，1号丝线作荷包包埋。向左侧翻起胃体，继续剥离部分胰体前包膜，沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠、结肠的间隙。解剖脾动脉，并于其发出处远端2.5cm处双重结扎切断，结扎切断其下方的脾静脉。托出脾脏，分离脾肾韧带、脾结肠韧带，电刀离断胰体，出血点仔细缝扎，残端以prolene线缝闭，并以生物胶封闭。继续向胃近端清扫，清除NO1LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管7cm。荷包钳于贲门以远6CM处离断食管，切除标本，检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力。检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。间断双重缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端5cm左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢，妥善固定，重建完成。仔细冲洗腹腔，于winslows孔、脾窝处各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术麻醉达成后，取仰卧位，留置胃管，导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处，约3cm*2cm大小，呈溃疡浸润状，浆膜光整，与胰腺无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行全胃切除+淋巴清扫术。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的第6组淋巴结，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线间断缝合加强。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除第1、2组淋巴结及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织。充分游离食管左右侧，游离食管约7cm左右，于贲门上3.5cm处以荷包钳钳夹并切断，移除全胃标本。检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结（第7、8、9组淋巴结），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结整块切除（第12组淋巴结），近端淋巴管结扎。于屈氏韧带以远15cm切开空肠系膜，结扎切断血管弓，游离远端空肠。远端置入28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合口无张力。检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠间隙。于端侧吻合口近端6cm左右代胃空肠处作空肠造瘘，越过端侧吻合口入远端空肠，妥善固定。仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。手术过程顺利，术中出血少，标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查，病人送复苏室后安返病房。全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃体小弯处，约5*3cm大小，呈溃疡浸润状,已侵出浆膜,与胰腺无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行全胃切除+D3清扫术。打开Kochers切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的No6LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线作荷包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除No1、2LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右、左侧，游离食管约7cm左右。于贲门以远3.5cm处荷包钳钳夹并切断，切除标本。检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部，满意。清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结、胰头后淋巴结整块切除（NO12、13LN），近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜淋巴结，切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。于屈氏韧带以远15cm处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断空肠。远端置入28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力。检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端，满意。于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合，满意。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端6cm左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢，妥善固定。重建完成。仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。右半结肠切除+淋巴清扫术患者全麻达成后，取仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾，取右腹直肌切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜可及多枚淋巴结，直径约0.5cm，质中，肝脏未扪及明显结节，肿块位于升结肠回盲部，直径约54cm，侵及浆膜。术中诊断回盲部癌，拟行右半结肠切除术。游离结肠肝曲，分离肝脏与结肠肝曲的粘连。切开胃结肠韧带，游离横结肠肠段，距离肿块约16cm，清除幽门下脂肪淋巴组织。游离并离断结扎中结肠动、静脉右支。切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管。仔细分离回盲部与周围的粘连，游离回盲部及回肠末端约6cm。离断并结扎右结肠动、静脉，沿肠系膜上静脉右缘向下分离，结扎、切断回结肠血管，直至将肠系膜完全切开，同时清除肠系膜根部之脂肪淋巴组织。在横结肠距离肿块约16cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，并离断横结肠。同法离断末端回肠，切除回肠末端约6cm、盲肠，升结肠。右半横结肠。肠管断端清洁消毒后行横结肠、回肠末端端端吻合术（30DEXON连续、1丝线浆肌层间断）。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血500ML，手术顺利，麻醉平稳，标本送病理，患者术后安返病房。右半结肠切除全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹正中切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约22cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠，切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合（1丝线间断缝合，1丝线浆肌层间断加强）。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。打开Kochers切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm，残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜，充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃，保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯浆肌层包埋。吻合满意，吻合口无张力。仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。标本剖验，胃窦部见约1cm粘膜凹陷，取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处，约3*4cm大小，呈溃疡状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连，移动度可，胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确定可以切除后，遂准备行远端胃切除+D3清扫术。打开Kochers切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55 mm直线切割器切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm, 残端1号丝线荷包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧1/5处，上肠钳离断胃，保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约6cm。1号丝线单纯缝合小弯侧胃体。将残胃翻向左侧，清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。暴露左、右肾静脉，清除其周围