陕西省互联网医疗保健服务审批表及承诺书.doc

附件1：互联网医疗保健信息服务申请书陕西省卫生厅 ： 我单位拟开办 网站，提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部互联网医疗保健信息服务管理办法和陕西省互联网医疗保健信息服务管理实施办法，现提出申请，请予审核同意。申请材料附录：1、 （根据实际情况填写）2、 3、 4、 5、 . 申请单位： （盖章）申请日期： 年 月 日互联网医疗保健信息服务申请表申办日期：201 年 月 日 编号： 网站（频道）名称： 网 网站设置地点：陕西省 市 区 路 号 网址： www. . IP： 网站服务器设置地点：境内：陕西省 市 区 路 号 境外是否与其它网站链接：是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： XX网 XXX网 否 开始提供服务日期： 201 年 月 日 网站主办单位名称： (本页面需加盖盖章)单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体企业：国企 私企 外企 其他 说明： 服务性质：经营性（提供收费标准及经营栏目附件）非经营性 内容分类：普通 性知识 性科研网站法人姓名： 性别： 男 身份证号码： 通信地址：陕西省 市 区 路 号 联系人： 电话： 传真： 邮编： 电子邮箱： 注册资金（单位：万元） 注册地点：陕西省 市 区7互联网医疗保健信息服务复核申请表原通过审核编号：陕卫网审 X号 申办复核日期：201 年 月 日 是否超期：是 否 网站（频道）名称： 网 网站类别： (类别)网站设置地点：陕西省 市 区 路 号 网站IP地址： 网址： 主办单位名称： 医院 (本页面需加盖盖章)继续提供服务年限：自201 年 月 日 至 201 年 月 日 服务性质：经营性（提供收费标准及经营栏目附件） 非经营性 内容分类：普通 性知识 性科研网站法人姓名： 性别：男 身份证号码： 通信地址：陕西省 市 区 路 号 联系人： 电话： 传真： 邮编： 注册资金（单位：万元） 注册地点：陕西省 市 区 路 号栏目内容是否有变化：是（附说明） 否复核材料目录：1、主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照；2、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）；3、医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份证复印件及简历；4、健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度；5、网站域名注册的相关证书证明文件；6、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明；7、卫生行政部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明；8、保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明。 互联网医疗保健信息服务变更申请表原通过审核编号：陕卫网审 X号 申办变更日期： 201 年 月 日 网站（频道）名称： 网 网站类别： (类别)网站设置地点：陕西省 市 区 路 号 网址：www. .com主办单位名称： 医院 (本页面需加盖盖章)继续提供服务年限：自 201 年 月 日 至 201 年 月 日服务性质：经营性 非经营性 内容分类：普通 性知识 性科研网站法人姓名： 性别：男 身份证号码： 通信地址：陕西省 市 区 路 号 联系人： 电话： 传真： 邮编： 注册资金（单位：万元） 注册地点：陕西省 市 区 路 号栏目内容是否有变化：是（附说明） 否1、 变更理由：（根据实际情况填写）2、 变更栏目及内容：（根据实际情况填写）3、 报审材料目录及附件：（根据实际情况填写） 说明： 1、按照审核意见表中“审核附件”和陕西省互联网医疗保健信息服务管理实施办法的要求，提供各项材料及网站所有栏目结构图、栏目介绍。2、单位自办网站的需提供2名以上网站运行维护人员及情况介绍，委托办网站的需提供委托协议及被委托单位情况、网络和服务能力介绍。 3、提交网站工作的各类人员情况时，需出具其能为网站运维服务证明材料（劳动关系证明）。4、申请材料及证件复印件加盖单位公章，并提交电子版（复印件提供扫描件）；5、卫生行政部门网站可不出具医疗卫生人员证明；由省卫生厅统一建设的网站可不出具网站安全管理措施、网站域名注册的相关证书证明文件、网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明、网站中所有栏目结构图、栏目介绍。承 诺 书陕西省卫生厅：为做好我单位医疗保健网站及网站医疗保健频道的管理工作，创造良好网络文化环境，促进我省网站医疗保健信息服务健康有序的发展。我们承诺如下：一、严格遵守国家法律、法规和我省网站管理的各项规范性文件。二、保证在网站运维过程中发布的信息科学、真实、准确。三、严格按照审批的范围开展各项经营服务活动。四、严格执行网站管理各项规章制度。五、人员、栏目发生变动时及时办理变更手续，保证网站工作服务人员，积极督促其履行职责。六、加强网站安全管理，不断完善各项管理制度和技术措施。七