手术科全面质量管理实施计划(模式).doc

（手术科室）医疗质量与安全管理和持续改进实施计划（模板）项目医疗质量与安全管理和持续改进计划考核方法质控实施责任人质控责任人健全 医疗质量 管理组织 体系1.建立以科主任为第一责任人的质量与安全管理质控小组，设有科室质控员，有明确的职责和分工表。检查质控小组名单、职责、分工及职责落实情况。科主任2.制订“全面质量管理实施计划”，科主任定期（每月）、不定期召开科室质量管理质控小组会议。对发生的医疗质量、安全问题及时进行分析、讨论、改进。检查质控会议记录和整改措施记录。科主任实施 全面 质量 管理 与 持续 改进1.定期组织各级医师学习首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度，不定期抽查提问制度的掌握情况。检查制度文件及制度的检查情况记录。科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，定期组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改。科主任2.质控每份运行病历和出院病历，检查核心制度落实情况。定期组织质检员及相关人员，及时检查十四项核心制度情况、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。科质控员科主任医疗质量与安全管理和持续改进计划考核方法质控实施责任人质控责任人3、制定危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作质量关键过程流程和制度。查阅资料，检查质量关键过程流程和制度，有明确的监控指标和内容。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进 。科主任4.落实三级医师负责制，要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间。由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实.科主任5.规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。科主任6.每半年参加一次全员质量和安全教育培训。查看培训记录，并重点访谈科主任和护士长。科主任7.强化“三基”训练，开展岗位练兵，每（季度）安排一次心肺复苏技术培训和考试。查看培训、考试记录。科质控员科主任医疗 技术 准入 管理1.建立开展新技术项目的应急处置预案检查应急预案，查看落实记录。科主任2.开展新技术、新业务的专业技术人员的实际技术能力要达到要求。 查看资质。科主任3.有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度查看制度及执行情况。科主任患者 重点安全 目标监测1.加强正确辨识患者及手术部位的管理。患者身份辨识至少采用2种辨识方法，避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。查看手术病人的交接记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进 。科主任护士长医疗质量与安全管理和持续改进计划考核方法质控实施责任人质控责任人2.有计划的安排医护人员参加客户服务部组织的医患沟通技巧的讲课，以保证沟通效果。查看培训记录。科主任3.有完善医院院内感染规范，根据患者病种及其感染性，采取消毒隔离措施，减少院内感染的风险 。检查配套文件及根据患者病种及其感染性，采取的消毒隔离措施记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进 。院感监控小组成员科主任科 室 质 量 与 安 全 管 理 1.执行住院患者入院、出院标准。查看住院患者入院、出院标准。科主任2.按照要求制定每位医师的权限，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。查看按照要求制定的每位医师的权限文件。科主任3.根据手术分级管理制度，制定每位医师的手术权限，各级医师按手术权限开展手术。查看按照要求制定的每位医师的手术权限文件。科质控员科主任4.严格执行重大手术报告、审批制度。查看制度及原始资料记载。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进 。科质控员科主任5.严格执行大中型手术术前讨论制度，术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。查看制度文件及大中型手术的讨论记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进 。科质控员科主任6.严格落实告知制度。重点是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度的执行。质控每份终末病历，检查落实情况科质控员科主任医疗质量与安全管理和持续改进计划考核方法质控实施责任人质控责任人7.围手术期管理措施到位。做到术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。按照要求质控环节质量，由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进 。科质控员科主任8.重点控制科室前5位住院病种病种质量。要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。 入出院诊断符合率三级95%，急危重病人抢救成功率80%临床主要诊断、病理诊断符合率60%择期手术患者术前平均住院日3天质控每份终末病历，由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进 。科质控员科主任9.加强运行病历质量监