重症肺炎.ppt

重症肺炎的诊断与治疗 相关概念 社区获得性肺炎 CAP医院获得性肺炎 HAP呼吸机相关肺炎 VAP 重症肺炎的定义 过去 中毒休克性肺炎目前 重症肺炎被普遍采用更全面 更符合临床实际 重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见 重症肺炎主要诊断标准 需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗 重症肺炎次要诊断标准 呼吸频率 30次 分氧合指数 250多肺叶浸润意识障碍 定向障碍氮质血症白细胞减少血小板减少低体温低血压 病理生理 严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调 严重而持久的低氧血症低血压血乳酸增加DIC 影响重症肺炎患者严重程度的因素 年龄 65岁居住在护理之家或养老院患有基础疾病COPDDM慢性心 肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 肺炎的评估措施 基本评估CHESTX ray 明确肺炎诊断 发现关联的肺部疾病 推测病原菌 估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础 肺炎的评估措施 试验室检查痰涂片革兰氏染色 卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色 常规细菌培养生化检查 空腹血糖 血清钠水平 肝肾功能HIV血清学检查血气分析治疗前血培养 2次 对某些患者作耐酸染色 检查结核分枝杆菌军团菌检查 尤其是对 内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺 作胸水常规 培养 细胞计数和涂片检查 肺炎的评估措施 获取气道分泌物的其他方法 从气管插管 气管切开套管吸出诱导痰 作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查 支气管镜 推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查 卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养 病原学诊断 赞成方有助于选择针对特异病原菌的抗生素 使抗生素治疗更加有 安全 经济重症肺炎高危病原体 多重耐药和特殊病原体多 尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态可确定有流行病学意义的病原体 如军团病 SARS病毒 反对方CAP病原体相对单纯积极而多项联合的病原学诊断技术 阳性率仅有50 因病原学诊断而延误治疗超过8小时 将明显影响预后有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌 重症肺炎的常见病原学 SCAP 肺炎链球菌 流感杆菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 革兰氏阴性菌 绿脓杆菌 卡他莫拉氏菌等 肺炎支原体 肺炎衣原体 卡氏肺孢子虫 结核分枝杆菌 病毒 厌氧菌等SHAP 肠杆菌属 需氧G 杆菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌等SVAP常见病原体同SHAP 嗜麦芽窄食假单胞菌 重症肺炎的经验性抗菌治疗 方案的选择应该根据病人的年龄 基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能 抗生素更换的注意事项 反对从低到高的阶梯式治疗安排如果联合治疗 在更换抗生素时 最好整体更换对肠杆菌而言 各种3代头孢之间存在交叉耐药 不同品种之间相互更换没有意义留有余地 又充分到位 机械通气的目标 使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换 又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度 机械通气的原则 低吸气压 低潮气量 适当延长吸气时间 适当使用呼气末正压 PEEP 确保FiO2 0 5 PaO2 60mmHg的情况下 使用最小的PEEP广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者单侧通气 需要双腔插管 不现实健侧卧位机械通气原有COPD 出现CO2潴留改善通气 纠正酸中毒不要求PaCO2降至正常 通气方式的选择 根据患者神志状态 呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除 呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气已经接受抗生素治疗无效 病原学诊断不明者应该尽早插管 直接从下呼吸道采样选择性病例或早期患者可试用无创通气不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情 糖皮质激素 严重中毒症状 高热持续3天不退48小时内肺部阴性面积扩大超过50 有ALI或出现ARDS甲强龙 80 320mg 天病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量 支持治疗 一般支持 营养 补液各脏器功能的支持不同脏器 功能损害的机制不同 治疗各异核心为呼吸支持 纠正缺氧和酸中毒 防治心肾功能损害的基础 近期一例重症肺炎治疗体会 病史 患者苑 男37岁慢性肾功不全尿毒症期规律透析2年余 10月18日起出现发热 咳嗽 咯血痰 10月24日晚病情加重 呼吸困难 端坐呼吸 10月25日来我院 门诊以 尿毒症 上感 收入中西医结合科 接触史 10月中旬其女儿发热 与其密切接触 入院后治疗经过 入院后给与改善心功能 吸氧 抗炎及血液透析 血液灌流等对症治疗 发热好转 10月29日出现浅昏迷 10月29日13 30转入重症医学科 10月29日15 45出现剧烈咳嗽 咯黄白色痰液 量大 继而出现窒息 抢救过程 气管插管呼吸机辅助呼吸 锁骨下静脉导管置入中心静脉压监测 桡动脉置管有创血压及各项参数监测 股静脉置管行CRRT治疗 脱水量 药物治疗 抗炎哌拉西林他唑巴坦依替米星抗真菌氟康唑解痉多索茶碱抑酸泮托拉唑免疫调节剂胸腺肽 1营养支持氨基酸混合糖电解质抗病毒奥司他韦激素 床头胸片 2009年10月30日胸片两肺中下野见大片状模糊影密度不均双肺中下野渗出性病变 29 30日血气分析结果 床头胸片 10月31日胸片右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影右肺及左肺中下野炎性病变 30 31日血气分析结果 床头胸片 11月1日胸片右肺野及左肺中下野透过度减低呈朦胧片状模糊影右肺及左肺中下野炎性病变 31 1日血气分析结果 病例总结 在重症肺炎的治疗过程中 改善肺换气功能障碍是治疗重点ARDS的发