新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断医学幻灯片.ppt

新生儿黄疸NeonatalJaundice 定义胆红素代谢特点 成人vs新生儿 新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗 询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查 询问病史 母亲孕期病史家族史患儿情况 尤其黄疸出现时间 体格检查 观察黄疸的分布情况 估计黄疸的程度 黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色 未结合胆红素为主的黄疸 夹有暗绿色 有结合胆红素的升高 确定有无贫血 出血点 肝脾肿大及神经系统症状 实验室检查 一般实验室检查血常规 红细胞和血红蛋白 网织红细胞 有核红细胞 血型 ABO和Rh系统 红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素 转氨酶 碱性磷酸酶 血浆蛋白和凝血酶原 诊断步骤 正常或降低 总胆红素 红细胞形态异常 红细胞酶缺乏 血红蛋白病 药物性溶血 感染 DIC 窒息 感染 头颅血肿 IDM幽门狭窄 小肠闭锁 Lucey Driscoll综合症 Grigler Najiar综合症 Gilbert综合症甲低 母乳性黄疸 感染 胎胎输血母胎输血 SGALGA 脐带延迟结扎 细菌或TORCH感染 肝炎 半乳糖血症 酪氨酸血症 囊性纤维化 胆总管囊肿 胆道闭锁 1 抗胰蛋白酶缺乏 足月儿 12 9mg dl 早产儿 15mg dl或每日上升 5mg dl 改良Coombs试验 黄疸 升高 RBC压积 正常 升高 直接胆红素 阴性 阳性 RBC形态 网织RBC 正常 异常 足月儿 12 9mg dl 早产儿 15mg dl或每日升高 5mg dl Rh ABO及其他血型不合 病理性黄疸 生理性黄疸 组织和影像学检查 影像学检查B超计算机断层摄影 CT 核同位素扫描肝活组织检查 定义胆红素代谢特点 成人vs新生儿 新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗 新生儿黄疸并发症 胆红素脑病 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 核黄疸 严重者死亡率高 存活者多留有后遗症 病理表现发生机理临床分期影像学改变 病理表现 整个中枢神经系统均有胆红素浸润 不同部位病变轻重不一 脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用 以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用 使能量产生受抑 发生机理 游离胆红素梯度UCB浓度过高 白蛋白含量过低 存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高 致核黄疸 血 脑屏障的功能状态UCB为脂溶性 与白蛋白联结后 分子量大 不能通过血 脑屏障作用受缺氧 感染 低血糖及酸中毒等因素影响 屏障开放 时 UCB 与白蛋白联结的也可 进入脑组织新生儿血 脑屏障未成熟 尤其早产儿 生后头几天 胆红素的细胞毒性神经元的易感性 临床分期 多于生后4 7天出现症状 定义胆红素代谢特点 成人vs新生儿 新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗 光照疗法 光疗 是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗换血疗法 见新生儿溶血病 其他治疗防止低血糖 低体温纠正缺氧 贫血 水肿和心力衰竭等 光疗 原理UCB在光的作用下 转变成水溶性异构体 经胆汁和尿液排出 波长425 475nm的蓝光和波长510 530nm的绿光效果较好 日光灯或太阳光也有一定疗效 光疗主要作用于皮肤浅层组织 皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常 设备和方法主要有光疗箱 光疗灯和光疗毯等 光疗箱以单面光160W 双面光320W为宜 双面光优于单面光 上 下灯管距床面距离分别为40cm和20cm 光照时 婴儿双眼用黑色眼罩保护 以免损伤视网膜 除会阴 肛门部用尿布遮盖外 其余均裸露 照射时间以不超过3天为宜 指征血清总胆红素一般患儿 205 mol L 12mg dl VLBW 103 mol L 6mg dl ELBW 85 mol L 5mg dl 新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素 85 mol L 5mg dl 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄 出生体重 日龄的胆红素值而定 副作用可出现发热 腹泻和皮疹 多不严重 可继续光疗蓝光可分解体内核黄素 光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血光疗时补充核黄素每日3次 5mg 次 光疗后每日1次 连服3日血清结合胆红素 68 mol L 4mg dl 血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时 皮肤呈青铜色即青铜症 应停止光疗 青铜症可自行消退 光疗时应适当补充水分及钙剂 药物治疗 白蛋白增加其与未结合胆红素的联结 减少胆红素脑病的发生 白蛋白1g kg或血浆每次10 20ml kg 碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结 5 碳酸氢钠提高血pH值 肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力